夫妻：
男方：
身份证号：
女方：
身份证号：
我们夫妻现申请办理《计划生育服务证》，并做如下承诺：
年月日，填写的《计划生育服务证登记表》中的婚姻、生育等各项信息内容真实可信，我们夫妻结婚后以及双方结婚前均未有生育或收养行为，不存在任何违反计划生育政策的'情况。我们愿意接受各方面的监督，如有虚报、瞒报婚育状况、提供虚假材料，取得的登记材料自动失效，愿意无条件退还基于此登记申领到的各项奖励、扶助、补贴、津贴、保险、诊疗费等所有待遇，同时自愿接受《深圳经济特区人口与计划生育条例》第四十四条规定的`处罚(虚报、瞒报本人生育状况骗取计划生育
证明者或提供虚假计划生育证明的，由区主管部门处以五千元罚款;虚报、瞒报本人生育状况导致超生的，按超生处理，并由主管部门处以二万元罚款的处罚)。
承诺人：男方：
女方：(签名加手印)
年月日