尊敬的老师：
您好！
我是____________班学生_____________，学号_______________。因___________________________________________________________________请假，请假时间：_______年____月____日起至______年____月____日止，共_____天。我承诺请假期间严格遵守国家有关法律法规，一切人身、财产交通等安全责任自负，按时回校并向辅导员销假，希望老师批准，谢谢！
本人联系电话________________，家长：_______________，联系方式：_____________。
辅导员审核：系部审核：
辅导员签名：学生处审核：
请假人：____________
年 月 日
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