用药错误护理不良事件的原因分析及管理对策

摘要】目的：研究用药错误护理不良事件产生的原因，并提出相应的管理对策。方法：将2019年1月1日-2020年4月30日我院各科室用药错误护理不良事件20例进行分析，找出护理不良事件产生的原因，并制定管理对策。统计2020年5月1日-9月30日，统计并对比护理不良事件。结果：发生用药错误的科室包括五官科病区、内科一病区、内科二病区、内科四病区、外科二病区、儿科、手术室、血液透析室、中医科；用药错误时间段主要集中在8：00-16：00；14例发生在非节假日；当班护士职称19例为初级，其中护士10例，护师9例；当班护士学历17例为大专；不良事件分级18例为Ⅲ级。制定管理对策后，护理不良事件发生率明显低于管理前，有显著差异（P＜0.05）。

结论：根据不良事件产生原因制定各科室针对性预防管理措施，才能有效控制护理不良事件发生。

【关键词】用药错误；护理不良事件；原因；管理对策；

        护理工作具有较高的风险，随着人们对健康意识提高，疾病增加，临床护理工作量也不断上升，使护理人员工作负担很重[1]。有些护理人员产生厌烦情绪，日常未注意学习，不能提升自己，疾病种类多样性，用药种类多，如果不重视用药安全，都会使护理人员在临床用药时发生用药错误，引起不良事件[2]。本文对我院发生的20例用药错误事件进行研究，以此总结管理对策，控制用药不良事件发生，分析如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

        2019年1月1日-2020年4月30日我院各科室用药错误护理不良事件20例进行分析，护理人员在该科室工作时间0.08年-7年，平均（3.5±1.2）年；护师9名，主管护师1名，护士10名；学历：本科3例，大专17例；具体位置：治疗室2例，病室18例。

1.2方法

1.2.1分析用药不良事件产生的原因

        　发放药物，核对信息却未明确指导用药。发放药物时发放错误，包括同一患者不同日药物，或不同患者的药物。发放药物只核对一包，未全部核对，发放错误。将邻病床药物同时取出，未及时输液，再次输液时未核对信息，发生用药错误。雾化治疗未核对信息，将药房发放错误药物用于治疗。输液时未仔细核对，加药错误。药房发药后，责任护士未再次指导用药注意事项。药物不同剂量配制错误。交时，未按医嘱核对信息，抗生素输注错误。口服药发放错误小夜班发放口服药，未仔细核对，发放错误。大夜班发放药物错误。输液口头核对后，输错药物。同时泵入多组液体，续药出错。

1.2.2管理对策

（1）加强法律法规和安全意识培训。定期组织护理人员学习法律法规、护理安全等安全培训，意识到小错误会引起严重后果，危及患者生命安全，还会对医院造成恶劣影响。加强护理人员操作技能培训，严格执行规范、流程操作，坚持用药查对制度，对患者提供用药指导。

（2）做好医嘱核对工作。根据及时性、安全性原则，根据医嘱核对患者用药，落实查对制度，双人核对避免出错。尤其高危药物要严格规范，确保医嘱正确执行。

（3）落实工作责任制。完善工作责任制，明确分工，每一环节都可明确责任人，挂钩奖惩制，以此提高护理人员工作责任感。每班都要保证有经验丰富护理人员在岗，及时发现问题并应对。

（4）加强药品保管和使用。特殊保管或使用要求药品，要列成明细在护士站内张贴，录入和使用药物时，要提高警惕。未使用过的新型药要认真阅读说明书，由护士长保管。

（5）加强不良反应监测。掌握不同药物使用后可能会产生的不良反应，及时发现并有效处理。

（6）护士长负责制。护士长日常管理工作中，既要加强护理人员管理，对护理人员的日常工作进行检查、监督，还能加强药物管理，及时发现不良事现，指导改正。对科室药品要加强储备管理，保证药品正确保管、发放和使用[3]。

1.3观察指标

        分析用药错误护理不良事件产生的原因，并对管理制定实施前后的不良事件发生率进行统计学对比[4]。

1.4统计学方法

        使用SPSS20.0统计学处理，计数资料用（n/%）表示，χ2检验， P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1分析用药错误基本信息

        发生用药错误的科室包括五官科病区、内科一病区、内科二病区、内科四病区、外科二病区、儿科、病区手术室、血液透析室、中医科；用药错误时间段主要集中在8：00-16：00；14例发生在非节假日；当班护士职称19例为初级，其中护士10例，护师9例；当班护士学历17例为大专；不良事件分级18例为Ⅲ级。

2.2比较管理前后护理不良事件发生率

        制定管理对策后，护理不良事件发生率明显低于管理前，有显著差异（P＜0.05），见表1。

3 讨论

        护士工作内容是遵医嘱为患者用药、护理，用药治疗时，很多环节疏忽都会出现用药错误。根据本文对我院发生护理不良事件20例分析，制定管理对策后，通过提高护理人员安全意识，明确岗位职责，观察不良反应，做好药品管理等干预，才能使护理人员用药及时、准确，减少用药错误发生[5]。

        综上所述，根据不良事件产生原因制定各科室针对性预防管理措施，才能有效控制护理不良事件发生。

【参考文献】

[1]温小凤.护理不良事件现状分析与对策[J].中国社区医师，2016，32（1）：196-197.

[2]赵永红.年轻护士发生护理不良事件的归因分析及管理策略研究[J].临床医药文献电子杂志，2018，5（46）：1.

[3]徐淑丽，陈桂芝，张克良，等.151例护理不良事件成因分析及管理对策[J].中国煤炭工业医学杂志，2019，22（1）：99-102.

[4]姚良玉.60例儿科护理不良事件原因分析与防范对策[J].实用临床护理学杂志，2018，3（20）：136-162.

[5]翟燕燕.用药错误护理不良事件原因分析及对策探讨[J].世界最新医学信息文摘，2019，19（10）：187-195.