教学查房(急性脑梗死)

房

病

例

诊断：1.急性脑梗死 2..高血压病

入院时间：2016-07-12

病史特点：

主诉：突发左侧肢体无力、构音不清3小时。

现病史：患者自诉于早11：30在家无明显诱因突发左侧肢体偏瘫，构音不清，口角歪斜。伴站立行走困难、左侧感觉减退，无头痛、无恶心、呕吐，无发热及四肢抽搐，无呼吸困难及意识障碍。无大小便失禁，就诊于我院急诊，行头颅CT检查示：双侧外囊区及左侧半卵圆中心腔隙灶，并急诊收入院。自发病来患者精神、睡眠正常，饮食一般，大小便正常，体重无明显变化。

既往史：既往发现有高血压病史7年，无肝炎、结核病史，无心脏病、糖尿病史，无药物过敏史。按计划预防接种 无手术史 无输血史 无药物过敏史 各系统回顾无殊。

个人史：生长于原籍，无外地长期居住史，否认疫水疫源接触史，无烟酒等不良嗜好。

婚育史：适龄结婚，育有1女，体健。

家族史：父母体健，否认家族性遗传病史。

查体：T：36.8℃，P：72次/分，R：20次/分，BP：167/106mmHg。体重 91kg，

神志清楚，急性痛苦面容，营养良好，发育正常，被动卧位，检查合作。

皮肤粘膜无黄染及出血点， 全身浅表淋巴结未扪及肿大淋巴结。双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反应灵敏，双侧额纹对称，左侧鼻唇沟变浅，嘴角向右歪斜，伸舌不偏，悬雍垂右偏，颈软，颈无抵抗。颈静脉无怒张，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率72次/分，节律齐，未闻及明显杂音。腹平坦，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，无血管杂音。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。

专科检查：

意识清楚，构音不清，记忆力、计算力、思维定向力正常，双瞳孔等大等圆，直径约2.0mm，对光反应灵敏，双侧额纹对称，左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏，颈软无抵抗，左侧肢体肌力4级，肌张力低，腱反射（++），左侧Babinski Sign（-），共济运动检查正常。左侧痛温觉较右侧减退。脑膜刺激症阴性，NIHSS评分：6分，洼田饮水试验：1级。

相关检查结果：

(2016-07-12 14:48): 白细胞:5.94 10^9/L、红细胞:5.40 10^12/L、血红蛋白:154 g/L、血小板:211 10^9/L;生化(2016-07-12 15:18):丙氨酸转移酶:59.7 U/L、γ-谷氨酰转肽酶:.1 U/L、总蛋白:62.7 g/L、葡萄糖:6.30 mmol/L、钾:3.29 mmol/l、尿常规及凝血未见明显异常。心电图：1、窦性心动过缓2、完全性右束支传导阻滞；颈动脉彩超:双侧颈动脉、椎动脉管腔及血流超声未见明显异常；心脏彩超:1.左心轻度扩大2.肺动脉瓣轻度返流3.心动过缓；头颅CT检查示：双侧外囊区及左侧半卵圆中心腔隙灶。考虑：1.急性脑梗死 2..高血压病

诊断依据：1. 2. 3.

鉴别诊断的疾病：

1、脑栓塞；

2、脑出血、蛛网膜下腔出血、硬膜下血肿

3、颅内占位性病变

诊疗计划：

1、给予心电监护，监测血压、血氧饱和度，行NIHSS/吞咽功能评分，完善相关检查，如急查血常规、凝血功能、生化等、心脏+颈动脉彩超，颅脑MRI+MRA等。

2、给予阿替谱酶静脉溶栓治疗。

3、给予降压、降脂，营养神经、改善脑功能及对症支持治疗。

1、肌力检查如何分级？

2、本病人的肌力是几级？

3、本病人属上运动神经元瘫 还是下运动神经元瘫 ？

4、本病人有哪些易患脑梗死的危险因素？

5、头颅CT显影时间？

6、如果头颅CT是正常的，是否病人就没有脑梗死？

1、脑梗死的病因、病理生理学分型

2、脑梗塞的静脉溶栓治疗

3、脑梗死的一、二级预防

4、脑梗死急性期血压应控制在什么范围？

5、脑梗死的常见并发症有哪些？

6、头颅MRI+MRA阅片。

上运动神经元瘫与下运动神经元瘫鉴别

临床特点

常见病因：动脉粥样硬化、高血压、糖尿病、高血脂

其它病因：脑动脉炎、血液系统疾病、高同型半胱氨酸血症、脑淀粉样血管病、Moyamoya病

2、临床表现:

颈内动脉系统（前循环）：

颈内动脉血栓形成：对侧偏瘫、面舌瘫、偏身感觉障碍、双眼对侧同向性偏盲、优势半球受累有失语，可有一过性单眼盲。

大脑中动脉血栓形成：

皮层支：可有中枢性偏瘫、偏身感觉障碍，以头面部和上肢为重，向对侧凝视麻痹；

支（深穿支）：对侧偏瘫、偏身感觉障碍。

主干闭塞：则同时有支、皮层支闭塞表现，且可因广泛脑水肿常有昏迷，严重颅内高压可致脑疝而死亡。

大脑前动脉血栓形成：

近端闭塞：临床表现不完全或无症状。

远端闭塞：对侧偏瘫和片深感觉障碍，下肢重于上肢，因旁小叶受损可有二便失禁。

双侧大脑前动脉由一条主干发出可引起双侧大脑半球内侧面梗死，有精神症状、双下肢瘫，尿失禁，抢握等原始反射。

椎基底动脉（后循环）：眩晕、恶心、呕吐、眼震、构音障碍、吞咽困难、共济失调、颅神经麻痹、偏瘫、偏身感觉障碍等。

基底动脉主干闭塞：除上述表现外严重者可迅速出现昏迷、面部与四肢瘫、去脑强直、瞳孔缩小甚至呼吸循环衰竭而死亡。

3、治疗：

1、一般治疗

2、抗血小板治疗

3、抗凝治疗

4、降纤治疗

5、脑保护治疗

6、溶栓治疗

7、中医中药治疗

8、康复治疗

血压

控制血糖

预防深静脉血栓、肺栓塞

并发症的处理

抗血小板治疗：

抗血小板聚集药物能阻止血小板活化、粘附、聚集、防止血栓形成。

阿司匹林在神经科的应用

氯吡格雷在神经科的应用

抗凝治疗：常用药物为低分子肝素；

中医中药治疗：中药活血化瘀；针灸

康复治疗：生命体征平稳的前提下宜尽早进行，有助于神经功能恢复，降低致残率。

溶栓治疗：

溶栓治疗可使闭塞的血管再通，恢复梗死区的血液供应，防止缺血脑组织发生不可逆损伤。

当前国际广泛使用急性卒中Or910172治疗试验(TOAST)病因／发病机制分型，将缺血性脑卒中分为：大动脉粥样硬化型、心源性栓塞型、小动脉闭塞型、其他明确病因型和不明原因型等五型。

2012年中国急性缺血性卒中的CISS分型

影响溶栓治疗的关键是时间问题！

溶栓参考附后《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》

1．有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状

2．症状出现<3 h

3．年龄≥18岁

4．患者或家属签署知情同意书

1．近3个月有重大头颅外伤史或卒中史

2．可疑蛛网膜下腔出血

3．近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺

4．既往有颅内出血

5．颅内肿瘤，动静脉畸形，动脉瘤

6．近期有颅内或椎管内手术

7．血压升高：收缩压≥180 mm Hg，或舒张压≥100 mm Hg8．活动性内出血

9．急性出血倾向，包括血小板计数低于100×109／L或其他情况

10．48 h内接受过肝素治疗(APTT超出正常范围上限)

11．已口服抗凝剂者INR>17或PT>15 S

12．目前正在使用凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂，各种敏感的实验室检查异常(如APTT，INR，血小板计数、ECT；TT或恰当的xa因子活性测定等)

13．血糖<2．7 mmol／L

14．CT提示多脑叶梗死(低密度影>1／3大脑半球)

下列情况需谨慎考虑和权衡溶栓的风险与获益(即虽然存在一项或多项相对禁忌证，但并非绝对不能溶栓)：

1．轻型卒中或症状快速改善的卒中

2．妊娠

3．痫性发作后出现的神经功能损害症状

4．近2周内有大型外科手术或严重外伤

5．近3周内有胃肠或泌尿系统出血

6．近3个月内有心肌梗死史

1．缺血性卒中导致的神经功能缺损

2．症状持续3～4.5 h3．年龄≥18岁

4．患者或家属签署知情同意书

1．年龄>80岁

2．严重卒中(NIHSS评分>25分)

3．口服抗凝药(不考虑INR水平)

4．有糖尿病和缺血性卒中病史值

1．有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状

2．症状出现<6 h

3．年龄18～80岁

4．意识清楚或嗜睡

5．脑CT无明显早期脑梗死低密度改变

6．患者或家属签署知情同意书