抵押样表 单位：□平方米 □公顷（□亩）、万元
赣州市不动产登记申请表
收件
编号 日期 收件人 申请 土地所有权 国有建设用地使用权 宅基地使用权 集体建设用地使用权土地承包经营权 林地使用权 海域使用权 无居民海岛使用权 房屋所有权 构筑物所有权 登记 森林、林木所有权 森林、林木使用权√抵押权 地役权 其他 事由 √首次登记（总登记 初始登记） 转移登记 变更登记 注销登记 更正登记 异议登记 预告登记 查封登记 其他 登 记 申 请 人 权利人姓名（名称） X X X 银 行 组织机构代码证 证件号 申身份证件种类 123456-7 请 人 情 况法定代表人或负责人 通讯地址 法定代表人或负责人 邮 编 刘XX 林XX 联系电话 联系电话 139XXXX0709 代理人姓名 代理机构名称 登 记 申 请 人 义务人姓名（名称） 身份证件种类 通讯地址 李 三 身份证 证件号 360702200201010013 341000 139XXXX1234 赣州市大公路1号 邮 编 联系电话 联系电话 代理人姓名 代理机构名称 坐 落 赣州市XX路XX小区XX栋XXX室 不动产类型 不 动 产 情 况 不动产单元号 面 积 原不动产权证书号 构筑物类型 土地/房屋（选填） 不动产单元的用途 100M2 用 途 用海类型 林 种
被担保债权数额 抵押 情况 地役权情况 （最高债权数额） 在建建筑物抵押范围 ￥50000.00元 债务履行期限 （债权确定期间） 2015.8.1～2025.7.311 需役地坐落 需役地不动产单元号 登记原因 申请证书版式 √单一版 □集成版 申请分别持证 □是 □否 备注 本申请人对填写的上述内容及提交的申请材料的真实性负责。如有不实，申请人愿承担法律责任。 申请人（签章）： 申请人（签章）： 代理人（签章）： 代理人（签章）： 年 月 日 年 月 日
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