普通胸外科手术大出血原因及对策

普通胸外科手术大出血原因及对策

目的：探讨普通胸外科手术大出血的原因及临床对策。方法：选取本院2009年1月-2010年12月的26例行普通胸外科手术大出血的患者为观察研究对象，结合病情与手术实际分析临床大出血的原因，提出临床对策，进行总结。结果：26例普通胸外科手术大出血的原因主要为医源性、疾病本身和其他原因三大方面。进行针对性的干预处置措施后，26例患者脱险，手术继续顺利成功进行，无死亡病例。术后1例发生再次胸腔出血，全组随访半年，均恢复良好。结论：普通胸外科手术大出血病情紧急，需针对性地根据原因提出临床对策，进行综合性全方位的防范，可以最大程度地挽救患者生命，防止手术大出血的发生，利于手术顺利进行，具有积极的临床价值。

标签： 大出血； 胸外科手术； 原因及对策

正常情况下胸外科手术出血量在800～1500 mL左右，然而临床实践中亦可见到普通胸外科手术中血管破裂引发的大出血现象[1]。如果手术过程中对大出血处理不当，会在极短的时间内引发患者休克、危及生命，有数据统计表明胸外科手术并发大出血死亡率大约在5%[1]。本院近年来对部分胸外科手术大出血患者进行原因分析，并针对性地对大出血等高危医疗事件及并发症采取一系列干预措施，取得了一定的临床效果，下面就这些措施的应用及体会回顾性地分析报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2009年1月-2010年12月26例行普通胸外科手术大出血的患者为观察对象。其中男20例，女6例；年龄22～54岁，平均38岁；病种方面包括胸外伤18例，肺大泡自发性气胸4例、乳腺疾病2例，肺癌2例；手术方式上开胸手术23例，胸腔镜监视下手术3例；在出血部位上肺动脉9例，支气管动脉7例，上腔静脉5例，穿刺戳卡处3例，其他2例。

1.2 临床概述 胸外科手术的范围与疾病所涵盖的种类较多，本组大部分为胸部损伤，多由于暴力挤压、冲撞或钝器碰击引起，少部分为胸部内科疾病引起，胸外伤后，从皮肤到内部的各种组织结构和脏器都可能损伤，术中和术后往往因不同原因造成的大出血，给手术操作带来困难，另一方面也危及患者生命安全[2]。

1.3 手术大出血原因分析

1.3.1 医源性原因 胸外科手术的疾病特点与解剖复杂特点往往导致医源性血管损伤的发生，直接影响手术的成败和患者生命安全，处理不及时或对策不当可能引发医疗纠纷[3]。手术中解剖知识不足是发生医源性血管损伤的主要原因，血管本身的解剖变异、局部病变的侵犯挤压、粘连使邻近血管解剖位置变动等情况均增加了血管损伤概率。在手术操作中如医者对局部解剖不熟悉或是不注意血

管的解剖异常，盲目分离结扎极易导致血管损伤。此外，还有一类医源性大出血来源于术者的责任心不够，如术中操作不规范，动作粗暴、过分自信，盲目剪切和牵拉，也是发生血管损伤的重要原因，如肺叶切除血管意外出血多由助手牵拉太紧、局部解剖变异、游离不充分时缝合器强行穿过，血管气管肺裂处理顺序不当等造成。

1.3.2 疾病本身原因 由于胸部疾病涵盖范围较广，涉及心肺、纵隔等重要脏器，病变范围大、侵犯大血管、纵隔等部位时易导致术中出血多。本组有4例气胸为少见的胸外科急症，气胸时肺组织萎陷，造成脏、壁层胸膜之间的粘连带小血管撕裂出血，肺大泡破裂时位于肺大疱壁的小血管断裂出血。此外一些气胸患者肺大泡与壁层胸膜之间存在先天异位，同时气胸时肺组织受压萎陷，无法对出血部位起到压迫止血作用，出血不易自行停止。胸部乳腺疾病在术中加压包扎未压迫手术区域、皮下血管撕裂、胸大肌深面血管活动性出血等也易发生大出血。

1.3.3 其他原因 患者体质差异手术耐受性的问题，以及一些特殊体质患者凝血功能的差异如肝素化后凝血机制的改变、转流过程中血小板的减少、破损、纤维蛋白原的减少、凝血因子的变性等，此外术前准备工作如评估的不到位等也使术中大出血的可能性增加。

1.4 对策 针对普通胸外科手术大出血的各种原因，笔者从各个方面着手进行防范，具体如下。

1.4.1 术前评估 胸外科手术具有一定的风险，对胸外科患者进行术前评估十分重要。除对病变的性质、程度、手术切除的范围等进行比较准确的评估外。还要对营养状况、年龄及全身各主要器官的功能评估，以决定能否耐受手术和预测手术后可能出现的并发症。术前应正确评估患者的肺功能，以期减少并发症，提高手术的安全性。MVV>60%、FVE1>60%，无手术禁忌；MVV>50%、FVE1>50%，可行全肺切除；MVV>40%、FVE1>40%，可行肺叶肺段切除；MVV、FVE1均60%预计值，手术较为安全。

1.4.2 术前准备 明确诊断及完成各项检查，手术前必须有详细的病史记录，体格检查，改善全身情况，给予充足的热量。术前1 d配血型。

1.4.3 术中大出血处理 术中常规监测收缩压、舒张压、平均动脉压、脉搏氧饱和度（SpO2）及心电图，检查血红蛋白、红细胞压积（HCT）、血生化、血气分析及中心静脉压等。依据患者年龄、体重、手术部位估计手术难易，增加对手术中大出血的预见性。除血好新鲜悬浮红细胞和血浆外，还应加输冷沉淀和血小板，预防出血倾向。估计术中可能发生大量出血者，宜选气管内插管全麻或硬膜外加全麻，以保证充分供氧及有利于急救处理，至少应建立3条以上静脉液路便于补液、监测中心静脉压。术中合理使用血管收缩药物和适量使用血管扩张药，以改善微循环，尽量维持动脉收缩压不低于90 mm Hg，MAP不低于60 mm Hg，尿量接近正常，为患者在术中平稳及术后康复创造有利条件。在手术方式上依据病情而定，可采用肋间切口进胸或胸腔镜等微创技术，方便对胸顶隔角隐蔽处的止血，术中使用电凝或超声刀分离粘连和止血；在肺手术中仔细解剖游离血管，

避免误伤大出血；关闭胸腔前彻底止血，防止二次开胸止血；术后应用止血剂，减少胸腔内渗出等。注意手术中的解剖与手术技巧，针对各类不同病情开展术中止血操作，支气管扩张出血处理段间肺动脉时要警惕粗大曲张的支气管动脉，异常体循环血管出血时可直接结扎切断。肺叶切除血管意外出血后可用吸引器横按压迫止血，边吸引边缝合结扎，或用超声刀及选择适合的钉高缝合器等方法止血。上腔静脉出血可用吸引器压迫后镜下缝合止血，穿刺戳卡处出血可直接电凝，胸腺手术中要注意胸骨后胸膜返折，及汇入上腔静脉处的损伤，用钛夹止血。胸腺静脉撕裂很短时，尽可能以0～0 Prolene线缝合血管断端，纵隔肿瘤手术中胸腺瘤切除时应避免左无名静脉的意外损伤和变异情况，一次性或短暂低血压情况给予多巴胺。1.4.4 术后措施 监测血液动力学，严密监测BP、SpO2、HR、R等的变化。术后24 h内引流的颜色逐渐加深，由淡红、暗红转为鲜红色提示有活动性出血，术中止血不彻底是术后出血最常见的原因，因凝血机制异常造成的出血较少见。胸腔粘连严重术中出血量大，以及输入过多的陈旧性库血也可造成继发性出血。应给予止血药物、输入全血补充血容量，开胸后迅速清除血凝块，对活动性出血点给予结扎处理，反复仔细查找可能的出血部位。

2 结果

26例患者行普通胸外科手术，其大出血的原因主要为医源性、疾病本身和其他原因三大方面，进行针对性的干预处置措施后，26例患者脱险，手术继续顺利成功进行，无死亡病例，术后1例发生再次胸腔出血，全组随访半年，均恢复良好。

3 讨论

胸外科手术具有不同于其他科手术的特点，首先是手术范围较大，剥离面广，容易出血和渗血，一些肺切除术等常需解剖血管，过程中易误伤血管，需紧急大量输血，正常胸腔内呈负压，因而出血也不易自然停止。可见对普通胸外科手术中大出血要随时保持警惕，一旦发生后临床需积极寻找原因提出针对性对策，降低严重危害[4]。

通过本组实践，发现普通胸外科手术中大出血的原因是多方面的，既有主观因素也有客观因素，最大程度地防止发生并采取措施减少危害是手术中大出血的基本处理措施[5]。对于技术原因术中手术操作者应保持解剖层次明确、视野清晰，操作轻巧、准确，这是外科医生的基本功[6]。一旦发生术中出血，若术者惊慌失措，应用血管钳盲目钳夹或缝扎，常可导致大血管损伤或者使破裂的管壁出现更为严重的挫伤。手术中难控性大出血，一直以来都是手术科室的一个难题，一旦术中发生难控性大出血，应认真回想患者是否有出血性疾病，是否处于血不凝状态等，并进行有效的吸引和到位的止血[7]。对可看到的出血点，用手指压迫、长把的Allis钳轻轻钳夹等方法暂时控制出血后，采取结、缝扎或者补片缝合法进行可靠的止血。尤其注意不要在胸部大中动脉等部位的出血处盲目钳夹，以免造成更为严重的后果[1]。部分胸外科手术需要分离肺脏层胸膜，对肺脏组织损伤很大，常常导致肺组织较严重的破损，每次会有上千甚至数千毫升的较大出血量，有报道指出进行创新的锐性分离术改用手术剪人工对粘连在肺脏膜上的

硬壳进行充分剥离后，能够明显降低术中的出血量

医源性血管损伤是血管损伤中常见的一类，临床中应在思想上加以重视，外科医生应引起足够重视和警惕，加强解剖学知识的积累和基本功的训练[8]。术前充分估计手术难度，了解病变与血管的毗邻关系，如术中可能涉及大血管时，术前应备足血源，防止术中出血致使措手不及。分离组织器官时一定要重视病变部位的解剖关系，对周围组织经细心辨认后方能分离切断，切勿盲目追求速度。如遇血管要仔细辨认后再仔细蚊钳分离，逐一结扎。术中血管损伤以突发性的大出血多见，出血来势凶猛，术野因大量涌血而无法操作，应立即用手指压迫出血部位，或以沙氏钳钳夹损伤部位，如破口较大可用纱条压迫止血，切忌贸然处理。止血后保持冷静，尽快想到是哪根血管损伤及损伤类型，同时建立通畅的静脉通道补充血容量，待循环状况改善后再从容处理血管损伤[9]。

手术技术方式的改变也是应对术中大出血的一个有效途径，胸腔镜手术的可视性能准确判定出血原因和部位，并迅速处理损伤，减少失血量；利用镜下止血宜根据自身水平选择适宜的患者，对出血部位的血管意外要有一定的预判性，不可随意盲目用加长器械去钳夹，初步控制后寻求合理的镜下止血方法，如镜下缝合、结扎切断、超声刀、电凝、Hem-o-lok、直线切割闭合器止血等处理。

总之，普通胸外科手术大出血病情紧急，针对性的根据原因提出临床对策，进行综合性全方位的防范，可以最大程度地挽救患者生命，防止手术大出血的发生，利于手术顺利进行，具有积极的临床价值。

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