实施方案
为进一步深化医疗集团一体化改革， 创新管理方式， 强化 质量意识、 服务意识、 危机意识， 适应医疗集团一体化管理模 式，实现医疗集团质量管理的总体目标， 促进医疗集团同质化 质量管理持续改进， 保障医疗质量和安全， 结合医疗集团实际 运行情况，制定质量管理一体化实施方案。
一、目标要求 医疗集团院长是医疗集团质量管理的第一责任人。 医疗集 团成立质量管理委员会， 负责医疗集团内各机构医疗质量管理 工作。
质控管理部门负责实施医疗集团的质量管理工作， 制定质 量管理工作制度、职责并监督实施。
各分院负责人、 各管理中心主任及业务中心主任是本部门 质量管理的第一责任人， 对所在部门质量负主要责任。 各部门 第一责任人负责本部门质量管理工作并持续改进， 要牢固树立 “医疗安全、 医疗质量第一” 的责任意识， 担负起本部门质量 管理工作责任。
依据医疗集团章程、 等级医院标准、 相关法律法规、 专业 科室等设置要求， 结合医疗集团实际， 按照医疗集团的总体部 署， 人民医院、社区乡镇总院、 妇幼分院、 中医院组织制 定包括医疗安全、 医疗质量、病历管理、 临床路径、合理用药、 输血管理、 医院感
染、 优质服务等方面的考核标准、 办法及实 施细则，并严格执行。 形成全员参与质量管理， 承担管理责任， 突出以部门管理为主、层层负责、逐级把关、相互沟通、共同 促进的质量管理体系，建立相应的考评奖惩制度。
二、组织管理 建立医疗集团质量管理体系， 成立医疗集团质量管理委员 会，下设质量管理委员会办公室和质量管理考核组。
（一）质量管理委员会 主任委员： 副主任委员： 工作职责：
1. 全面负责医疗集团质量管理工作。
2. 决策医疗集团的质量管理并召开相关会议。
3. 为质量管理工作的运行和持续改进提供必要的资源。 4. 对医疗集团质量管理工作的重大事项做出处理决定。
（二）质量管理委员会办公室 主 任： 副主任： 工作职责：
1. 在 医疗集团质量管理委员会领导下， 负责制定各项质 控工作
制度、 工作计划、 考核标准， 制定质量管理目标和考核 方法，并组织实施。
2. 组织质量教育培训，提高全员质量意识，保证各项规 章制度落
实。
3. 每季度组织召开医疗集团质量管理工作会议，总结本 季度质控
工作，安排下一阶段质控工作。
4. 定期收集和汇总各质控考核组的考核结果， 进行统计、 整
理、分析，形成分析报告，报告质量管理委员会。
5. 定期向责任部门反馈考核信息，进行有效沟通，对存 在的问题
提出整改意见。
6. 负责组织定期编制质量管理简报。
7. 负责建立和完善质量控制管理档案，做好质量管理资 料的登
记、保管、整理、归档工作。
8. 负责医疗集团质量管理成果的立项、 申报和评审工作。 9. 负责与上级质量管理部门的联系和协调工作。 10. 完成上级指令性任务。
医疗质量与安全贯穿工作的每个环节， 要切实以 “患者安 全”为核心， 充分认识全面质量管理是医疗集团医疗安全、 生 产安全的重要保证。要求全体员工提高质量意识，转变思想， 改进作风，加大质量管理力度，把好质量关。
（三）质控考核组 根据工作需要成立医疗组、医技组、护理组、院感组、行 政组、后勤组、 公卫组共七个质量管理考核组， 各考核组根据 实际情况设立相关考核小组，具体设置详见组织机构图。
工作职责：
1. 按照质量管理办公室管理目标要求，完成质控任务。 2. 考核组本着公平公正客观原则进行工作。 3. 质控考核组每月组织各考核小组进行考核。 4. 汇总、分析各考核小组检查情况。 5. 向质量管理办公室汇报检查情况。
6. 参加质量管理办公室组织的工作会议，提出意见和建 议。
（四）质控员
各部门、 科室根据实际情况指定 1 至 2 名质控员， 负责本 部门、本科室的质控工作。
工作职责：
1. 按照质量管理办公室的要求，完成质控任务。
2. 保持与质量管理办公室工作联系，收集、反馈、登记 质量信
息。
3. 做好本部门、本科室的质量管理资料的登记、保管、 整理、归
档工作。
4. 参加质量管理办公室组织的工作会议，提出意见和建 议。
三、工作制度
1、实行集团——部门二级考核 医疗集团成立医疗集团质量管理
考核组， 负责按照 《医疗 集团质量管理考核办法、 考核标准及实施
细则》 要求对医疗集 团各部门每月进行抽查考核。 质量考核、 监督是质量管理的重 要内容， 要求各考核组成员在组长的安排下履行考核职责，
如
实记录， 按要求汇总、 上报考核结果。 各考核组组长是本考核 组的第一责任人。
2、部门考核 医疗集团下属各部门，要按照《医疗集团 质量管理
考核办法、标准及实施细则》要求成立部门考核组， 对本部门进行质量管理考核， 并将考核结果上报医疗集团质量 管理办公室， 由医疗集团质量管理办公室整理后编印 《医疗集 团质量管理简报》。
部门考核组组成人员名单应上报医疗集团质量管理委员 会办公室备案。
3、考核周期、频次：
部门考核要求每月进行一次， 认真考核、 详细记录发现的 问题、分析原因及整改措施， 并上报医疗集团质量管理办公室。
集团考核每月抽查集团下属 2 个部门组织考核， 对部门考 核反馈结果进行追踪， 指导部门考核组提高质量管理、 发现问 题、分析问题能力， 促进部门质量稳步提高。 每月抽查反馈结 果由医疗集团质量管理办公室整理后编印 《医疗集团质量管理 简报》。
考核组考核及集团考核每月至少进行一次， 针对考核中发 现的问题， 考核组组长根据工作需要可增加考核频次。 对医疗 集团突发事件、 医疗事故或非常规事件的考核周期和频次， 经 质量管理委员会批准后， 质量管理委员会办公室组织相关考核 组对相关科室、部门进
行专项考核。
4、考核结果上报。 各考核组在考核结束后七个工作日内， 将本
组考核情况汇总、分析后报质量管理委员会办公室。
5、考核结果汇总、分析。质量管理委员会办公室收集和 汇总各
考核组的考核结果，进行统计、整理、分析，形成分析 报告，报告质量管理委员会， 按期编制 《医疗集团质量管理简 报》。
6、考核结果反馈。质量管理委员会办公室每月将《医疗 集团质
量管理简报》反馈相关部门、科室，各部门、科室负责 人应组织员工对反馈的问题认真分析， 制定整改措施， 考核组 在次月考核中进行追踪检查。
7、考核结果与绩效挂钩。质量管理委员会办公室将考核 结果上
报质量管理委员会， 批准后报账务核算部门纳入绩效核 算机制。
四、工作要求
1. 提高全员质量意识，加大质量管理力度。 统一思想，提高认
识，强化各科室主任领导责任，以“患 者安全为核心” ，充分认识质量管理是医疗集团医疗安全、 生 产安全的重要保证， 建立健全各部门、 科室质量管理制度、 流 程，突出抓好各部门、科室质量管理的关键环节、岗位、时段 和人员的专项整治与整改， 促进各部门、 科室各项质量管理制 度的落实； 强化科室质量监管， 深入开展质量管理培训教育活 动，反对消极应付；教育本部门、科室人员常怀律己之心，不 断提高参与质量管理的自觉性和积极性，提高质量管理意识， 促进 医疗集团质量管理文化的形成。
2. 转变思想，改进作风，把好质量关。 医疗质量与安全贯穿我们
工作的每个环节， 要求医疗集团 全体员工共同参与， 迎接挑战。要抛弃 “ 质控就是领导的事” 、 “质控就是应付检查”、 “质控就是扣钱”等不正确观念，要 切实认识到质量管理是医疗集团持续发展的需要， 全员参与质 量管理是重要保证。 要求医疗集团全体员工转变思想、 改进作 风，把好质量关。
3. 严格落实医疗质量报告制度。
各科室、 部门、 单位发现严重不良事件、 安全隐患等特殊 情况， 应及时上报质量管理办公室， 质量管理办公室应在接到 报告 2 小时内， 及时上报质量管理委员会， 由质量管理委员会 提出处理意见， 各责任单位执行， 质量管理办公室监督执行过 程，有效避免引发医疗集团质量安全事件。
附： 1. 医疗集团质量管理组织机构图
2. 医疗集团质控管理工作流程图 3. 医疗集团质控考核组
医疗集团 年月日
附件1:
医 疗 组 -\" F 1 医医病 临合输学 疗疗历 床理血习 安质 全量质 路用管培径药理力控控 制制控 质质质质
小小小 控控控控小小小小组组 组 组组组组 1! 审医技科室控制小组 医疗集团质量管理组织机构图
1 丿 J - 亍玫1一F 医满德意劳医度动风调纪考查律核考考小核核小组小组 组 也工安后全勤组组▼ 消防■安后全勤考卫核生小考组核 小组 * 社妇区幼乡分镇院组组 ■ 组*
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公卫组 公共卫生管理小组 10
附件2:
医疗集团质控管理工作流
附件 3：
医疗集团质控考核组
、医疗组
医疗安全控制小组 1. 组 长： 成 员：
医疗质量控制小组 2. 组 长： 成 员： 病历质控小组 3.
运行病历质控小组 组 长： 成 员： 终末病历质控小组 组 长： 成 员：
临床路径质控小组 4. 组 长： 成 员：
合理用药质控小组 5. 组 长：
成 员：
6. 输血管理质控小组 组 长： 成 员：
7. 学习培训质控小组 组 长： 成 员：
医技科室质控小组长： 成 员：
1. 病区管理： 组 长： 成 员： 2. 护理安全： 组 长： 成 员：
3. 分级护理、基础护理： 组 长： 成 员：
4. 优质护理服务组： 组 长： 成 员： 5. 护理文书：
二、医技组 组
三、护理组组 长： 成 员：
6. 急救管理、消毒隔离：
组 长： 成 员：
7. 非病区管理：
组 长： 成 员： 四、院感组
医院感染质控小组 组 长： 成 员： 五、门诊组
门诊质量控制小组 组 长： 成 员： 六、行政组
1. 劳动纪律考核小组
组 长： 成 员：
满意度调查考核小组 2. 组 长：
成 员：
3. 医德医风考核小组 组 长： 成 员：
七、安全组 消防安全考核小组长： 成 员：
八、后勤组 后勤卫生考核小组长： 成 员： 九、妇幼分院组
组 长：
成 员： 十、社区乡镇组 组 长： 成 员：
1. 分院质控小组 组
组
组 长： 成 员：
2.
分院质控小组
组 长： 成 员：
3.
分院质控小组
组 长： 成 员： 、公卫组 组 长： 成 员：
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