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特种设备作业人员复审申请表

来源:一二三四网
特种设备作业人员复审申请表 姓 名 通信地址 学 历 身份证号 申请复审 作业种类 证件编号 性 别 照片 邮政编码 联系电话 申请复审作业项目(代号) 首次领证日期 是否委托考试机构申请办理复审手续:□ 是 □ 否 用人单位 单位地址 单位联系人 工作 简历 安全教育和 培训情况 □《特种设备作业人员证》(原件) □持证期间安全教育和培训证明 □持证期间从事该持证项目的证明 □体检证明 复审□没有违章作业等不良记录的证明 资料 □其他 声明:本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。 申请人(签字): 年 月 日 注:“安全教育和培训证明\"由聘用单位或者专业培训机构出具,“没有违章作业等不良记录证明”由领证时(指首次复审)或者上次复审以来的用人单位出具。

联系电话 申请考核作业种类及项目

序号 1 种类 特种设备相关管作业项目 锅炉压力容器压力管道安全管理 项目代号 A3 理 电梯安全管理 起重机械安全管理 场(厂)内专用机动车辆安全管理 A4 A5 A8 T1 T2 T3 Q1 Q2 Q3 Q4 Q5 Q6 Q7 Q8 Q9 Q10 N1 N2 N4 N5 G1 G2 G4 G5 R1 P1 P2 P3 P4 D1 2 电梯作业 电梯机械安装维修 电梯电气安装维修 电梯司机 3 起重机械作业 起重机械机械安装维修 起重机械电气安装维修 起重机械指挥 桥门式起重机司机 塔式起重机司机 门座式起重机司机 缆索式起重机司机 流动式起重机司机 升降机司机 机械式停车设备司机 4 场(厂)内专用机动车辆作业 车辆维修 叉车司机 内燃观光车司机 蓄电池观光车司机 5 锅炉作业 一级锅炉司炉 二级锅炉司炉 一级锅炉水处理 二级锅炉水处理 6 7 压力容器作业 气瓶作业 固定式压力容器操作 永久气体气瓶充装 液化气体气瓶充装 溶解乙炔气瓶充装 液化石油气瓶充装 8 压力管道作业 压力管道巡检维护 关于学历:1、操作人员初中以上学历,管理人员高中以上学历; 2、操作工业锅炉以外的其他锅炉的Ⅱ级操作人员和Ⅲ级操作人员具有高中以上(含高中)学历;Ⅱ级锅炉水处理具有高中以上(含高中)学历;

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