山东医药２０１３年第５３卷第４期 诱导淋巴细胞生成孕酮诱导阻滞因子（ＰＩＢＦ）；此作 ｉｒａｇｅ［Ｊ］．Ｂａｉｌｌｉｅｒｅｓ Ｂｅｓｔ Ｐｒａｅｔ Ｒｅｓ Ｃｌｉｎ Ｏｂｓｔｅｔ Ｇｙｎａｅｃｏｌ，２０００， 用通过淋巴细胞上的孕激素受体结合来实现，并可 １４（５）：８３９・８５４． 被孕激素受体拮抗剂米非司酮所抑制。ＰＩＢＦ影响 ［２］罗丽兰．不孕与不育［Ｍ］．北京：人民卫生出版社，２０００：２８９． ［３］林其德，金妍．如何规范习惯性流产的病因筛查及治疗［Ｊ］．实 涉及细胞和体液免疫系统的多个方面 Ｊ，产生抗流 用妇产科杂志，２００５，２１（２）：６６－６８． 产作用并抑制花生四烯酸的释放；ＰＩＢＦ可激活淋巴 ［４］Ｇｒｕｂｅｒ ＣＪ，Ｈｕｂｅｒ ｊｃ．Ｔｈｅ ｒｏｌｅ ｏｆ ｄｙｄｒｏｇｅｓｔｅｅｒｎｅ ｉｎ ｒｅｃｕｒｒｅｎｔ（ｈａ． 细胞合成非细胞毒性Ｔｈ２型细胞因子ＩＬ一１Ｏ，降低细 ｂｉｔｕａ１）ａｂｏｒｔｉｏｎ［Ｊ］．Ｊ Ｓｔｅｒｏｉｄ Ｂｉｏｃｈｅｍ Ｍｏｌ Ｂｉｏｌ，２００５，９７（５）： 胞毒性Ｔｈｌ型细胞因子的水平，并在母胎界面抑制 ４２６－４３０． ＮＫ细胞活性；另外，ＰＩＢＦ还有助于封闭抗体的合 ［５］Ｓｚｅｋｅｒｅｓ・Ｂａｒｔｈｏ Ｊ，Ｋｉｌａｒ Ｆ，Ｆａｌｋａｙ Ｇ，ｅｔ １ａ．Ｔｈｅ ｍｅｃｈａｎｉｓｍ ｏｆ ｔｈｅ ｉｎｈｉｂｉｔｏｒｙ ｅｆｆｅｃｔ ｏｆ ｐｒｏｇｅｓｔｅｒｏｎｅ ｏｎ ｌｙｍｐｈｏｃｙｔｅ ｃｙｔｏｔｏｘｉｅｉｔｙ：Ｉ．Ｐｒｏ— 成 ］。动物实验 表明，地屈孕酮可阻止声压激发 ｇｅｓｔｅｒｏｎｅ—ｔｒｅａｔｅｄ ｌｙｍｐｈｏｃｙｔｅｓ ｒｅｌｅａｓｅ ａ ｓｕｂｓｔａｎｃｅ ｉｎｈｉｂｉｔｉｎｇ ｃｙｔｏｔｏｘ— 的流产，并检测到具有妊娠保护作用的Ｔｈ２型细胞 ｉｃｉｔｙ ａｎｄ ｐｒｏｓｔａｇｌａｎｄｉｎ ｓｙｎｔｈｅｓｉｓ［Ｊ］．Ａｍ Ｊ Ｒｅｐｍｄ Ｉｍｍｕｎｏｌ Ｍｉｃｒｏ— 因子ＩＬ４升高；此外，孕酮可降低ＩＬ一８、ｃｙｃｌｏ—ｏｘｙｇｅｎ－ ｂｉｏｌ，１９８５，９（１）：１５・１８． ｓａｓｅ－２和单核细胞趋化蛋白一１的水平，从而稳定子 ［６］Ｓｚｅｋｅｒｅｓ—Ｂａｒｔｈｏ Ｊ，Ｂａｒａｋｏｎｙｉ Ａ，Ｐａｒ Ｇ，ｅｔ ａ１．Ｐｍｇｅｓｔｅｅｒｎｅ ａｓ ａｌｌ 宫内膜 。 ｉｍｍｕｎｏｍｏｄｕｌａｔｏｒｙ ｍｏｌｅｃｕｌｅ［Ｊ］．Ｉｎｔ ｌｍｍｕｎｏｐｈａｒｍａｃｏｌ，２００１，１ 本组患者在本次治疗前１～３次妊娠，在确诊早 （６）：１０３７—１０４８． ［７］Ｋｅｌｅｍｅｎ Ｋ，Ｂｏｇｎａｒ Ｉ，Ｐａａｌ Ｍ，ｅｔ １ａ．Ａ ｐｒｏｇｅｓｔｅｒｏｎｅ－ｉｎｄｕｃｅｄ ｐｏｒ－ 孕时均经黄体酮保胎治疗，但都在孕第３８～８７天发 ｔｅｉｎ ｉｎｃｒｅａｓｅｓ ｈｔｅ ｓｙｎｔｈｅｓｉｓ ｏｆ ａｓｙｍｍｅｔｉｒｃ ａｎｔｉｂｏｄｉｅｓ［Ｊ］．Ｃｅｌｌ Ｉｍ— 生自然流产；本次妊娠均在排卵后第２天即应用地 ｍｕｎｏｌ，１９９６，１６７（１）：１２９－１３４． 屈孕酮补充孕激素治疗，除２例失败外余均获成功。 ［８］Ｊｏａｃｈｉｍ Ｒ，Ｚｅｎｃｌｕｓｓｅｎ ＡＣ，Ｐｏｌｇａｒ Ｂ，ｅｔ ａ１．Ｔｈｅ ｐｒｏｇｅｓｔｅｒｏｎｅ ｄｅ－ 其原因可能为地屈孕酮使母胎界面的孕激素受体充 ｒｉｖａｔｉｖｅ ｄｙｄｍｇｅｓｔｅｒｅｎｅ ａｂｒｏｇａｔｅｓ ｍｕｒｉｎｅ ｓｔｅｒｓｓ—ｔｉｒｇｇｅｒｅｄ ａｂｏｒｔｉｏｎ ｂｙ 分激活，同时诱导封闭因子产生，Ｔｈ１向Ｔｈ２转化， ｉｎｄｕｃｉｎｇ ａ Ｔｈ２ ｂｉａｓｅｄ ｌｏｃａｌ ｉｍｍｕｎｅ ｒｅｓｐｏｎｓｅ［Ｊ］．Ｓｔｅｏｒｉｄｓ，２００３， ６８（１Ｏ一１３）：９３１－９４０． 减少母胎表面的ＮＫ细胞，促进母胎免疫耐受形成 ［９］ＣｆｉｔｅｈｌｅｙＨＯ，ＪｏｎｅｓＲＬ，ＬｅａＲＧ，ｅｔ ａ１．Ｒｏｌｅｏｆｉｎｌｆａｍｍａｔｏｙｒｍｅ— 有利于妊娠。本组资料显示，地屈孕酮可有效治疗 ｄｉａｔｏｍ ｉｎ ｈｕｍａｎ ｅｎｄｏｍｅｔｒｉｕｍ ｄｕｒｉｎｇ ｐｒｏｇｅｓｔｅｒｏｎｅ ｗｉｈｔｄｒａｗａｌ ａｎｄ 早期反复性自然流产，且在排卵后即开始用药。 ｅａｒｌｙ ｐｒｅｇｎａｎｃｙ［Ｊ］．Ｊ Ｃｌｉｎ Ｅｎｄｏｃｒｉｎｏｌ Ｍｅｔａｂ，１９９９，８４（１）： 参考文献： ２４Ｏ－２４８． 『１］Ｒｅｇａｎ Ｌ，Ｒａｉ Ｒ．Ｅｐｉｄｅｍｉｏｌｏｇｙ ａｎｄ ｔｈｅ ｍｅｄｉｃａｌ ｃａｕｓｅｓ ｏｆ ｍｉｓｃａｒ－ （收稿日期：２０１２一ｌｌ－２７） 磁敏感加权成像在大面积脑梗死 出血性转化中的临床应用价值 潘林华，朱成芳。徐玉萍，潘香云 （高密市人民医院，山东潍坊２６１５００） 摘要：目的分析大面积脑梗死出血性转化（ＨＴ）在磁共振磁敏感加权成像（ＳＷＩ）与ＣＴ检查的影像学表现， 探讨ＳＷＩ在ＨＴ检查中的应用价值。方法收集经临床与影像检查确诊的ＨＴ患者２８例。分析其在ＳＷＩ扫描和 ｃＴ扫描的影像学表现。比较两种检查方法对ＨＴ的检出率。结合ＡＢＣｓ测量法对出血面积进行测量，比较出血面 积在不同检查方法中的大小。结果２８例ＨＴ病例中，ＳＷＩ检出２８例（检出率为１００％），ｃＴ检出１８例（检出率为 ６４．２９％）。共同检出的１８例病例中出血面积：ＳＷＩ序列＞ＣＴ检查１６例，ＳＷＩ序列＝ＣＴ检查２例。结论ＳＷＩ序 列扫描对于ＨＴ的检出明显高于ＣＴ扫描；ＳＷＩ序列在对出血灶面积的判断上较ＣＴ扫描准确性高。ＳＷＩ检查能够 影响临床的治疗方案，可以指导临床对ＨＴ预后的判断，应作为脑梗死检查的常规序列来应用。 关键词：磁共振磁敏感加权成像；脑梗死；出血性转化；体层摄影术，ｘ线计算机 ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００２－２６６Ｘ．２０１３．０４．１８ 中图分类号：Ｒ７４３．３３ 文献标志码：Ｂ 文章编号：１００２．２６６Ｘ（２０１３）０４－００４９－０３ ４９ 山东医药２０１３年第５３卷第４期 脑梗死是脑部最常见的缺血性血管疾病，随着 我国人口老龄化的加重，脑梗死的发病率近年来呈 化，甚至导致患者死亡。由于脑梗死溶栓治疗是临 床治疗脑梗死比较常见的方法，而溶栓治疗最危险 的合并症就是出血，一旦发生继发出血应立即停止 使用溶栓药、抗凝药等药物。因此ＨＴ检出在脑梗 死临床治疗方案的制定中起着至关重要的作用。以 前对于ＨＴ的监测主要是进行ＣＴ和常规ＭＲＩ检 查。而ＣＴ检查对于微小的出血及慢性出血的检出 持续上升趋势，脑梗死的发病率已占到脑血管疾病 的７５％。大面积脑梗死出血性转化（ＨＴ）是指缺血 性脑卒中梗死区内继发性出血。笔者着重对２８例 ＨＴ的各种影像学资料进行分析，主要探讨其在ＳＷＩ 与ＣＴ的影像学表现，两种检查不同影像学征象的 内在联系，比较两种检查方法对ＨＴ检查的优劣，找 出最佳的适合ＨＴ检出的影像检查方法，从而指导 ｌ临床治疗，判断患者预后。 １资料与方法 率不高，同样ＭＲＩ常规序列对于早期及少量的出血 敏感度及检出率也不高，对于出血面积的判断准确 性也不高。近年ＳＷＩ技术的应用从很大程度上解 １．１临床资料选取我院２０１１年８月～２０１２年３ 月脑梗死患者１３９例，其中男８２例，女５７例；年龄 ３８—８９岁，平均年龄６５岁。检出ＨＴ患者２８例，其 中男２ｌ例，女７例；年龄４２—８３岁，平均６３岁。所 有病例进行ＭＲＩ扫描（包括常规ＭＲＩ序列及ＳＷＩ 序列）及ＣＴ扫描。 １．２检查方法检查设备为Ｓｉｅｍｅｎｓ Ｍａｇｎｅｔｏｍ Ｅｓ． 决了这些问题，其对于出血的敏感度及准确性都具 有非常明显的优势，在出血范围的判断上也具有非 常高的准确性 Ｊ。国外学者的研究表明ＳＷＩ序列 最早可显示２３ ｍｉｎ的出血，其敏感性明显优 于ＣＴｃ引。 由于ＨＴ的发生率较高（１８％一４２％），大多无 症状，仅有１１％一２５％的病例临床出现症状Ｌ３ Ｊ。脑 血管发生血栓栓塞时，血流量减少或者消失，不同部 ｓｅｎｚａ １．５ Ｔ超导型磁共振成像系统，采用８通道头 线圈，进行常规ＭＲＩ扫描及横轴位ＳＷＩ扫描。应用 ＧＥ双排ＣＴ或Ｐｈｌｉｐｓ ６４排１２８层ＣＴ进行扫描。对 位的脑实质的血流量降低并不是完全相同的，其梗 死中心区域的脑组织发生缺血，血流量明显降低，脑 细胞迅速死亡，而周边区域或半暗带区域由于侧支 循环等原因，血流量轻度降低，脑细胞不会立即死 亡＿４ Ｊ。脑缺血数小时内脑细胞的损伤还可以得到 恢复，而半暗带代表可恢复的脑组织，这部分区域经 所采集的所有数据进行后处理得到最终的图像，并 对ＭＲＩ和ＣＴ图像进行观察、对照分析。 １．３ 图像分析由２位有经验的高年资放射诊断 医师采用双盲法独立阅片，观察、分析和记录各种征 过积极治疗还有可能恢复功能。也就是说如果在一 定时间内血流恢复正常，这部分缺血组织有可能存 活或者部分存活，有利于患者的预后。脑梗死发生 ３ ｈ内进行静脉溶栓治疗是目前公认的也是惟一的 治疗急性缺血性脑梗死的有效方法‘５ｊ。所以及早 对脑梗死明确诊断并且及早进行抗凝和溶栓治疗对 象，分别记录ＨＴ病例在ＳＷＩ及ＣＴ的影像学表现并 根据ＡＢＣｓ测量法，估算出血面积的大小，意见不一 致时，协商后取得一致意见。对比两种检查方法对 梗死后出血性转化的检出率并比较出血面积的 大小。 １．４统计学方法为有统计学差异。 ２ 结果 采用ＳＰＳＳ１８．０软件进行分析、 于疾病的治疗非常重要。但是由于这部分区域的缺 血，所以他们丧失了自我调节能力，只能随着灌注压 的变化而变化，很不稳定，容易发生再灌注损伤。而 重度出血与临床ＮＩＨＳＳ评分有正相关性＿６ Ｊ，所以准 处理数据，各组之间的比较用 检验。以Ｐ≤０．０５ ２．１ ＨＴ的检出 ＳＷＩ检出病例２８例，ＣＴ检出１８ 例。ＳＷＩ与ＣＴ对ＨＴ的检出率分别为１００％和 ６４．３％（ ＝１２．１７，Ｐ＜０．０１）。 确检测出血面积可以帮助临床评估患者预后。仅仅 依靠临床表现很难诊断，ＣＴ和ＭＲＩ能够对其进行 确诊。ＨＴ中出血的ＣＴ扫描显示为在原有的低密 ２．２出血面积的比较两种检查方法中，ＳＷＩ与 度病灶内或者边缘出现散在、局限性高密度影或略 高密度影，根据出血的大小，有的患者可以出现占位 效应。出血灶一般不超出梗死灶边缘。密度常不均 匀为其特点。ＨＴ中出血的ＭＲＩ信号与其他类型出 血的ＭＲＩ信号表现不同。由于血管得到再灌注，梗 ＣＴ共同检出１８例，出血面积ＳＷＩ＞ＣＴ的１６例，出 血面积ＳＷＩ＝ＣＴ的２例。结果显示ＳＷＩ与ＣＴ比 较，对于出血面积的检测差异有统计学意义（ ＝ ３８．００，Ｐ＜０．０１）。 ３讨论 ＨＴ是指缺血性脑卒中梗死区内继发性出血。 大多数为无症状性ＨＴ，但严重者可导致病情急剧恶 ５０ 死区内缺氧程度减轻，导致Ｔ２ＷＩ信号较高血压性 脑出血Ｔ２ＷＩ信号略高。且其出血没有真正的血肿 中心，含铁血黄素沉着不规则，出血晚期一般不出现 山东医药２０１３年第５３卷第４期 环状低信号。ＳＷＩ多表现为梗死灶内点状、线状、斑 ２Ｕ１０：３２４－３３２． 片状及团块状的明显低信号。本研究结果显示， ［２］Ｗｙｃｌｉｆｅ ＮＤ，Ｃｈｏｅ Ｊ，Ｈｏｉｓｈｏｕｓｅｒ Ｂ，ｅｔ １ａ．Ｒｅｌｉａｂｉｌｉｔｙ ｉｎ ｄｅｔｅｃｔｉｏｎ ＳＷＩ检出的２８例ＨＴ病例均表现为点状、线状、斑 ｏｆ ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ ｉｎ ａｃｕｔｅ ｓｔｒｏｋｅ ｂｙ ａ ｎｅｗ ｔｈｒｅｅ—ｄｉｍｅｎｓｉｏｎａｌ ｇｒａｄｉｅｎｔ ｒｅｃａｌｌｅｄ ｅｃｈｏ ｓｕｓｃｅｐｔｉｂｉｌｉｔｙ－ｗｅｉｇｈｔｅｄ ｉｍａｇｉｎｇ ｔｅｃｈｎｉｑｕｅ ｃｏｍｐａｒｅｄ ｔｏ 片状及团块状低信号。ＣＴ检出的１８例病例中表现 ｃｏｍｐｕｔｅｄ ｔｏｍ ｏｇｒａｐｈｙ：ａ ｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ ｓｔｕｄｙ［Ｊ］．Ｊ Ｍａｇｎ Ｒｅｓｏｎ Ｉｍ— 为低密度的病灶内出现散在的斑片状或团块状高密 ａｇｉｎｇ，２００４，２０（３）：３７２－３７７． 度，说明ＳＷＩ序列扫描对于ＨＴ的检出明显高于ＣＴ ［３］吴恩惠，戴建平，张云亭．中华影像医学．中枢神经系统卷［Ｍ］． 扫描，ＳＷＩ序列在对出血灶面积的判断上较ＣＴ扫 北京：人民卫生出版社，２００４：４． 描准确性高。 ［４］Ｒｅａｄ ｓＪ，ＨｉｒａｎｏＴ，ＡｂｂｏｔｔＤＦ，ｅｔａ１．Ｉｄｅｎｔｉｆｙｉｎｇ ｂｙｐｏｘｉｅｔｉｓｓｕｅ ａｆ－ ｔｅｒ ａｃｕｔｅ ｉｓｃｈｅｍｉｃ ｓｔｒｏｋｅ ｕｓｉｎｇ ＰＥＴ ａｎｄ １８Ｆ－ｌｆｕｏｒｏｍｉｓｏｎｉｄａｚｏｌｅ 总之，对ＨＴ的诊断目前主要是影像检查，为了 ［Ｊ］．Ｎｅｒｏｌｏｇｙ，１９９８，５１（６）：１６１７—１６２１． 给临床提供更加可靠的治疗依据，需要我们更加准 ［５］Ｐｒａｃｔｉｃｅ ａｄｖｉｓｏｒｙ：ｔｈｏｒｍｂｏｌｙｔｉｅ ｔｈｅｒａｐｙ ｆｏｒ ａｃｕｔｅ ｉｓｅｈｅｍｉｃ ｓｔｒｏｋｅ— 确的对ＨＴ病例进行检出。而ＳＷＩ序列对于ＨＴ的 ｓｕｍｍａｒｙ ｓｔａｔｅｍｅｎｔ．Ｒｅｐｏｒｔ ｏｆ ｔｈｅ Ｑｕａｌｉｔｙ Ｓｔａｎｄａｒｄｓ Ｓｕｂｃｏｍｍｉｔｔｅｅ 检出率明显高于ＣＴ扫描，尤其是微小出血，ＳＷＩ检 ｆｏｔｈｅ Ａｍｅｒｉｃａｎ Ａｃａｄｅｍｙ ｏｆ Ｎｅｕｒｏｌｏｇｙ［Ｊ］．Ｎｅｕｒｏｌｏｇｙ，１９９６，４７ 查能够影响临床治疗方案的制定。应该将其作为脑 （３）：８３５—８３９． 梗死检查的常规序列。 ［６］张清，杨志宏，伍建林，等．大面积脑梗死再灌注损伤的磁敏感加 权成像与临床对照研究［Ｊ］．磁共振成像，２０１０，１（１）：２３－２８． 参考文献： （收稿日期：２０１２－０７－０５） ［１］杨正汉，冯逢，王霄英，等．磁共振成像技术指南——检查规范、 临床策略及新技术应用［Ｍ］．２版．北京：人民军医出版社， 严重脓毒症患者循环功能指标与血管外 肺水指数的相关性探讨 叶宁，骆雪萍，钟荣，夏炳杰 （桂林医学院附属医院，广西桂林５４１００１） 摘要：目的探讨严重脓毒症患者循环功能指标与血管外肺水指数（ＥＬＷＩ）的关系，寻找降低ＥＬＷＩ的方法。 方法回顾性分析２０１０年３月～２０１２年４月入住我院ＩＣＵ的严重脓毒症患者３３例，所有患者机械通气，应用 ＰｉＣＣＯ技术监测心脏指数（ＣＩ）、胸腔内血容量指数（ＩＴＢＩ）、ＥＬＷＩ、系统血管阻力指数（ＳＶＲＩ），每８ ｈ监测１次。以 ＩＴＢＩ＞８５０ ｍＬ／ｍ２作为容量正常的标准，收集所有符合标准的患者数据共３６１组，分析ＥＬＷＩ与其他参数的相关 性。根据ｃＩ是否正常分为心功能低下组和心功能正常组，比较两组间ＩＴＢＩ、ＥＬＷＩ、ＳＶＲＩ的差异性及相关性，并进 一步分析ＩＴＢＩ和ＳＶＲＩ的变化对心功能的影响。结果心功能未分组前，ＥＬＷ１只与容量参数ＩＴＢＩ有相关性，分组 之后，心功能低下组中ＥＬＷＩ与ＩＴＢＩ、ＳＶＲＩ无相关性；心功能正常组中，ＥＬＷＩ与ＩＴＢＩ呈正相关，与Ｓ＇ＶＲＩ呈负相关。 ＳＶＲＩ及ＩＴＢＩ的变化对心功能有一定的影响，ＳＶＲＩ与ｃＩ呈负相关，ＩＴＢＩ在正常范围时，与ｃＩ呈正相关；而ＩＴＢＩ过 量时，与ＣＩ无相关性。结论在严重脓毒症患者中，心功能的差异性不但影响着循环功能指标的变化，也与ＥＬＷＩ 的变化明显相关。除了液体管理之外，早期改善心功能并积极应用血管活性药物，有利于降低血管外肺水。 关键词：严重脓毒症；心脏指数；胸腔内血容量指数；血管外肺水指数；系统血管阻力指数 ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００２－２６６Ｘ．２０１３．０４．１９ 中图分类号：Ｒ５４１．６ 文献标志码：Ｂ 文章编号：１００２－２６６Ｘ（２０１３）０４－ｏｏ５１－０３ 严重脓毒症患者由于感染、炎症反应导致容量 水指数（ＥＬＷＩ）这一重要参数，该指标已证实是评 血管扩张，毛细血管渗漏，有效循环血量不足，而相 价肺水肿严重程度和危重患者预后的敏感指标 川。 应的液体复苏使得肺水肿的发生率明显增加，如何 脓毒症患者多伴有不同程度的心功能抑制，其前后 避免或减轻肺水肿是危重病医学中血流动力学管理 负荷等循环功能指标也各有差异。本研究通过分析 的难点。ＰｉＣＣＯ技术的应用为临床提供了血管外肺 近年来我科住院患者的ＰｉＣＣＯ数据，探讨不同心功 ５１