２０１２年ｌ１月第２０卷第１１ ・短篇论著・ 急性冠脉综合征患者Ｄ一二聚体水平与支架置入治疗的 关系研究 张亚平 【摘要】 目的观察急性冠脉综合征患者Ｄ一二聚体水平与支架置入治疗之间的关系。方法对３６例急性冠脉 综合征患者和３２例稳定型心绞痛患者进行经皮冠状动脉介入治疗（ＰＣｉ），并对其ＰＣＩ术前与术后１周、６个月Ｄ一二 聚体水平进行比较。冠脉造影确定两组患者是否需要进行支架置入。结果 两组患者Ｄ一二聚体水平在ＰＣＩ术前、术 后１周、术后６个月比较，差异均有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。且急性冠脉综合征组患者行冠脉造影均提示冠脉病变需 支架置入，对照组患者冠脉造影均提示斑块稳定，无需支架置入。结论Ｄ一二聚体水平的高低可作为冠状动脉病变不 稳定的一个重要监测指标来指导临床早期诊断和顸后的判断，亦可作为预测冠脉造影是否需要支架置入的辅助指标。 【关键词】 急性冠状动脉综合征；Ｄ一二聚体；支架；治疗结果 【中图分类号】Ｒ ５４１．４ 【文献标识码】Ｂ 【文章编号】１００８—５９７１（２０１２）１１—１８０７—０２ Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｏｂｓｅｒｖａｔｉｏｎ ｏｆ Ｒｅｌａｔｉｏｎｓｈｉｐ ｂｅｔｗｅｅｎ Ｄ—ｔｗｏ Ｄｉｍｅｒ Ｌｅｖｅ￣ａｎｄ Ｓｔｅｎｔ Ｉｍｐｌｎａｔａｔｉｏｎ ｆｏｒ ｔｈｅ Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｉｎ Ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈＡｃｕｔｅ Ｃｏｒｏｎａｒｙ Ｓｙｎｄｒｏｍｅ ＺＨＡＮＧ Ｙａ—ｐｉｎｇ．ｔｈｅ Ｓｅｃｏｎｄ Ｐｅｏｐｌｅ ｓ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆＰｉｎｇｄｉｎｇｓｈａｎ Ｃｉｔｙ，Ｐｉｎｇｄｉｎｇｓｈａｎ ４６７０００，Ｃｈｉｎａ 【Ａｂｓｔｒａｃｔ】 Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏ ｏｂｓｅｒｖｅ ｔｈｅ ｃｏｎｎｅｃｔｉｏｎ ｏｆ Ｄ—ｄｉｍｅｒ ｌｅｖｅｌｓ ｏｆ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｈｔ ａｃｕｔｅ ｃｏｒｏｎａｒｙ ｓｖｎｄｒｏｍｅ ｂｅｆｏｒｅ ａｎｄ ｄｕｒｉｎｇ ｓｔｅｎｔ ｐｌａｃｅｍｅｎｔ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ．Ｍｅｔｈｏｄｓ Ｏｎ ３６ ｃａｓｅｓ ｏｆ ａｃｕｔｅ ｃｏｒｏｎａｒｙ ｓｙｎｄｒｏｍｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ ａｎｄ ３２ ｃａｓｅｓ ｏｆ ｓｔａｂｌｅ ａｎ￣ｎａ ｐｅｅ￣ｓ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｕｎｄｅｒｇｏｉｎｇ ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓ ｃｏｒｏｎａｒｙ ａｒｔｅｒｙ ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎａｌ ｔｈｅｒａｐｙ（ＰＣＩ），ａｎｄ ｈｔｅ ＰＣ［ｐｒｅｏｐｅｒａｔｉｖｅ ａｎｄ ｐｏｓｔｏｐｅｒａ－ ｔｉｒｅ １ ｗｅｅｋｓ，６ ｍｏｎｔｈｓ Ｄ—ｔｗｏ ｄｉｍｅｒ ｌｅｖｅｌｓ ｗｅｒｅ ｃｏｍｐａｒｅｄ．Ｃｏｒｏｎａｒｙ ａｎｇｉｏｇｒａｐｈｙ ｉｄｅｎｔｉｉｆｅｄ ｔｗｏ ｇｒｏｕｐｓ ｏｆ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｉｎ ｎｅｅｄ ｏｆ ｓｔｅｎｔ ｉｍｐｌａｎｔａｔｉｏｎ．Ｒｅｓｕｌｔｓ Ｉｎ ｔｗｏ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ Ｄ—ｔｗｏ ｄｉｍｅｒ ｌｅｖｅｌ ｉｎ ＰＣＩ ｂｅｆｏｒｅ ｏｐｅｒａｔｉｏｎ，１ ｗｅｅｋ，６ ｍｏｎｔｈｓ ａｆｔｅｒ ｔｈｅ ｏｐｅｒａ． ｔｉｏｎ，ｔｈｅ ｄｉｆｅｒｅｎｃｅｓ ｗｅｒｅ ｓｔａｔｉｓｔｉｃａｌｌｙ ｓｉｇｎｉｉｆｃａｎｔ（Ｐ＜Ｏ．０５）．Ａｎｄ ａｃｕｔｅ ｃｏｒｏｎａｒｙ ｓｙｎｄｒｏｍｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｐｅｒｆｏｒｍｅｄ ｃｏｏｒｎａｒｙ ａｎｇｉｏｇ－ ｒａｐｈｙ ｓｈｏｗｅｄ ｌｅｓｉｏｎ ｏｆ ｃｏｒｏｎａｒｙ ａｒｔｅｒｙ ｓｔｅｎｔ ｉｍｐｌａｎｔａｔｉｏｎ ｆｏｒ ｃｏｒｏｎａｒｙ ａｎｇｉｏｇｒａｐｈｙ，ｐａｔｉｅｎｔｓ ｏｆ ｃｏｎｔｒｏｌ ｇｒｏｕｐ ｗｅｒｅ ｓｕｇｇｅｓｔｉｖｅ ｏｆ ｐｌａｑｕｅ ｓｔａｂｉｌｉｔｙ，ｗｉｈｔｏｕｔ ｓｔｅｎｔ ｉｍｐｌａｎｔａｔｉｏｎ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ Ｄ—ｔｗｏ ｄｉｍｅｒ ｌｅｖｅｌ ｃａｎ ｂｅ ｕｓｅｄ ａｓ ａ ｃｏｒｏｎａｒｙ ａｒｔｅｒｙ ｌｅｓｉｏｎ ｉｎｓｔａｂｉｌｉｔｙ ｉｓ ａｎ ｉｍｐｏｒｔａｎｔ ｉｎｄｉｃａｔｏｒ ｔｏ ｇｕｉｄｅ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｅａｒｌｙ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ｎａｄ ｐｒｏｇｎｏｓｔｉｃ ｊｕｄｇｅｍｅｎｔ，ｂｕｔ ａｌｓｏ ａｓ ａ ｐｒｅｄｉｃｔｏｒ ｆｏ ｃｏｒｏｎａｒｙ ａｎｇｉｏｇｒａ— ｐｈｙ ｉｓ ｒｅｑｕｉｒｅｄ ｓｔｅｎｔ ａｓｓｉｓｔｅｄ ｉｎｄｅｘ． 【Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ】 Ａｃｕｔｅ ｃｏｒｏｎａｒｙ ｓｙｎｄｒｏｍｅ；Ｄ—ｔｗｏ ｄｉｍｅｒ；Ｓｔｅｎｔｓ；Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｕｔｃｏｍｅ 急性冠脉综合征是由于冠状动脉内斑块不稳定，破裂继发 作者单位：４６７０００河南省平顶山市第二人民医院 管腔内血栓形成而导致冠状动脉狭窄闭塞所致，这一时期体内 体的结合，随后抑制激活ＡＤＰ与糖蛋白ＧＰ Ｉ１ ｂ／１１Ｉａ复合物， 参考文献 从而抑制血小板的聚集。也可抑制非ＡＤＰ引起的血小板聚集， １段连强，杨冬梅．低分子肝素钙联合小剂量尿激酶治疗不稳定型 不影响磷酸二酯酶的活性。使用低分子肝素钙抗凝能刺激内皮 心绞痛的疗效分析［Ｊ］．实用心脑肺血管病杂志，２０１２，２０ 细胞释放组织因子凝血途径抑制物和纤溶酶原活化物，不被血 （３）：４８３． 小板第４因子中和和对血小板功能亦无明显影响，并且出血不 ２中华医学会心血管病学分会．不稳定型心绞痛诊断和治疗建议 良反应少 ，其诱发出血并发症的危险明显降低。本组患者 ［Ｊ］．中华心血管病杂志，２０００，２８（６）：４０９—４１２． 应用低分子肝素和氯吡格雷治疗后心绞痛发作次数、持续时间 ３高润霖，胡大一．心血管病治疗指南和建议［Ｍ］．北京：人民军 均显著减少。 医出版社，２００５：１—９． ４陈云莉，樊有忠，张录兴，等．老龄急性冠脉综合征临床分析 本研究结果表明，低分子肝素联合氯吡格雷治疗ＵＡＰ患 ［Ｊ］．第四军医大学学报，２００６，２７（７）：６３３． 者后能够显著改善疼痛症状、心电图的缺血表现，并且出血、 （收稿日期：２０１２—０６—１０） 恶心、呕吐等不良反应少，并且安全性良好，在ＵＡＰ的治疗 中达到很好的效果。 ・１８０８・ 正处于凝血功能增强阶段。Ｄ一二聚体是交联纤维蛋白经纤溶 酶降解后产生的一种特异性降解产物，因而相应的Ｄ一二聚体 水平也会随之增高。故血浆Ｄ一二聚体水平动态监测对急性冠 脉综合征的诊断、疗效观察及判断预后具有广泛的临床价值。 本院对３６例急性冠脉综合征支架置人治疗患者，动态检测Ｄ 一二聚体变化情况，旨在探究Ｄ一二聚体与支架置入治疗之间 的关系，现报道如下。 １资料与方法 １．１ 一般资料选择２００８年１月—２ｏｏ９年１２月在我院心内 科住院治疗的急性冠脉综合征患者３６例，均符合２００２年中华 心血管病学会制定的经皮冠状动脉介入治疗指南；排除：肝肾 功能不全，肺、血液系统疾病，近期有外科手术、外伤史患 者。其中男２２例，女ｌ４例；年龄４３—７８岁，平均６０．０岁； 其中不稳定型心绞痛２０例，急性心肌梗死１６例。另选择我院 心内科住院治疗的稳定型心绞痛患者３２例为对照组，其中男 ２１例，女１１例；年龄４５—７５岁，平均５９．０岁。两组患者的 年龄、性别具有均衡性。 １．２方法冠脉造影前静脉注射肝素８０００Ｕ，术后皮下注射 低分子肝素５０００Ｕ／次，１２ｈ／次；冠脉造影提示患者是否进行 支架置入。所有患者均从经皮冠状动脉介入治疗（ＰＣＩ）前７ｄ 起口服阿司匹林片１００ｍｇ／ｄ、氯比格雷片７５ｍｇ／ｄ、阿托伐他 汀钙片２０ｍｇ／ｄ，术前１ｄ口服氯比格雷片３００ｍｇ。 １．３观察指标患者于治疗前、治疗后１周、治疗后６个月， 于清晨空腹采血，采用枸橼酸钠抗凝管抽取静脉血１．８ ＩＴｌｌ， ２５００ｒ／ｍｉｎ，离心１０ｒａｉｎ测定；采用日本ＳｙｍｅｘＣＡ一１５００全自 动血凝仪和原装ＳＴＡＧＯ的乳胶凝集法Ｄ一二聚体试剂盒及原 装质控血清，上机自动检测报告结果。 １．４ 统计学方法计量资料采用￡检验，以Ｐ＜０．０５为差异 有统计学意义。 ２结果 两组患者Ｄ一二聚体水平在ＰＣＩ术前、术后１周、术后６ 个月比较，差异均有统计学意义（Ｐ＜０．０５，见表１）。且急性 冠脉综合征组患者行冠脉造影均提示冠脉病变需支架置入，对 照组患者冠脉造影均提示斑块稳定，无需支架置入。 表１两组患者ＰＣＩ术前与术后１周、６个月Ｄ一二聚体水平的比较 （ ±Ｓ，ｍ Ｌ） Ｔａｂｌｅ Ｉ Ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎ ｏｆ Ｄ—ｄｉｍｍｅｒ ｌｅｖｅｌｓ ｂｅｆｏｒｅ ａｎｄ ａｆｔｅｒ ｏｐｅｒａｔｉｏｎ １ ｗｅｅｋｓ，６ ｍｏｎｔｈｓ ｂｅｔｗｅｅｎ ｔｗｏ ｇｒｏｕｐｓ ３讨论 急性冠脉综合征是由于冠状动脉内易损斑块破裂继发管腔 内血栓形成而导致冠状动脉狭窄或闭塞所致，发病机制中除了 内皮损伤、脂质浸润、炎症学说外，血栓形成也是一个不可忽 视的凶素。有研究发现这一时期体内正处于凝血功能增强阶 段，而Ｄ一二聚体是交联纤维蛋白降解的终产物，其水平可作 为体内高凝状态和新鲜血栓形成的标志之一。正常情况下，体 内凝血与抗凝血两个系统处于动态平衡，使血液在血管中始终 保持液体状态。血栓发生后，体内纤溶系统被激活，引起纤溶 酶生成和纤维蛋白降解。交联纤维蛋白降解，最后形成Ｄ一二 ＰＪＣＣＰＶＤ Ｎｏｖｅｍｂｅｒ ２０１２，Ｖｏｌ，２０ Ｎｏ．１１ 聚体。Ｄ一二聚体的生成或增高反应了凝血和纤溶系统的激 活，是继发性纤溶的有效指标。Ｄ一二聚体水平的上升，反映 了系统血栓前状态，可能与局灶性血管壁相关的纤维蛋白的形 成和凝固及不稳定动脉粥样硬化斑块激活有关” 。 本研究发现，ＰＣＩ术前查Ｄ一二聚体水平明显升高者均属 急性冠脉综合征组，该组行冠脉造影检查均提示冠脉病变需支 架置入；而术前查Ｄ一二聚体水平无明显升高者均属对照组， 该组冠脉造影提示斑块稳定或无斑块，无需支架置入。Ｄ一二 聚体水平明显升高，表明患者体内的继发性纤溶活动明显增 强，反映出机体存在高凝状态或有新的血栓形成 ，预示冠 状动脉的严重程度。不稳定型心绞痛患者Ｄ一二聚体升高很可 能是由于病灶内有较多的纤维蛋白所致 ，其机制可能是冠 状动脉在粥样硬化的基础上，斑块破裂，血管内皮损伤，致冠 状动脉阻塞。血栓形成并导致心肌坏死，机体处于高凝状态， 启动内源性纤溶系统，交联纤维蛋白降解增多，使Ｄ一二聚体 水平增高。急性冠脉综合征组血浆Ｄ一二聚体水平高于对照 组，提示心绞痛患者体内亦处于高凝状态，凝血和纤溶系统在 动脉粥样硬化的产生和发展中也起着重要作用。其机制可能为 凝血酶的形成和血小板激活的产物通过促进平滑肌细胞和成纤 维细胞的增值，促进动脉粥样硬化的产生和发展。研究表明， 凝血、溶血状态与缺血性心血管疾病关系密切，Ｄ一二聚体水 平的升高与冠心病的危险程度呈正相关，是冠心病的重要危险 凶素之一‘４ｊ。检测血浆Ｄ一二聚体水平可对冠心病患者进行快 速的危险分层，检测这种标志物可能有助于指导冠心病不稳定 阶段的抗凝治疗 。 综上所述，不同类型的冠心病患者其Ｄ一二聚体水平不 同，其中急性冠脉综合征组Ｄ一二聚体水平与对照组比较，显 著升高。由于急性冠脉综合征是冠心病的高危组，凼此可以 说，Ｄ一二聚体水平的高低与冠心病病情严重程度密切相关， 其水平的高低可作为冠状动脉病变不稳定的一个重要监测指标 来指导临床早期诊断和预后的判断，亦可作为预测冠脉造影足 否需要支架置入的辅助指标。 参考文献 １ 曹银洁，杨文东．急性冠脉综合征患者治疗前后血清Ｄ一二聚体和 ＭＭＰ一９水平变化研究［Ｊ］．实用心脑肺血管病杂志，２０ｌ１，１９ （６）：８９１． ２ Ｓｈｉｔｒｉｔ Ｄ，Ｂａｒ—Ｇｉｌ Ｓｈｉｔｒｉｔ Ａ，Ｒｕｄｅｎｓｋｙ Ｂ，ｅｔ ａ１ Ｒｏｌｅ ｏｆＥ１ ＩＳＡ Ｄ— ｄｉｍｅｒ ｔｅｓｔ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｕｎｓｔａｂｌｅ ａｎｇｉｎａ ｐｅｃｔｏｎｓ ｐｒｅｓｅｎｔｉｎｇ ａｔ ｔｈｅ ｅ－ ｍｅｒｇｅｎｃｙ ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｗｉｔｈ ａ ｎｏｒｍａｌ ｅｌｅｔｒｏｅａｒ—ｄｉｏｇｒａｍ［Ｊ］．Ａｍ Ｊ Ｈｅ— ｍａｔｏｌｏｇｙ，２００４，７７（２）：１４７—１５０． ３张瑞霞，杨义明，张国林．急性冠脉综合症患者血清Ｃ一反应蛋白 和血浆二聚体的测定及意义［Ｊ］．陕西医学杂志，２００５，３４ （８）：９４２—９４３． ４杨秀英，徐海年，壬景明，等．Ｄ一聚体与不同类型老年冠心病及 纤溶活性的相关性［Ｊ］．潍坊医学院学报，２００１，２３（４）：３１０ —３１２． ５ Ｇａｌｖａｎｉ Ｍ，Ｆｅｒｒｉｎｉ Ｄ，Ｏｔｔｎａｉ Ｆ，ｅｔ ａ１．Ｅａｒｌｙ ｒｉｓｋ ｓｔｒａｔｉｉｆｃａｔｉｏｎ ｏｆ ＬＩｎ— ｓｔａｂｌｅ ａｎｇｉｎａ／ｎｉｎ—Ｑ ｍｙｏｃａｒｄｉａｌ ｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ：ｂｉｏｃｈｅｍｉｃａｌ ｍａｒｋｅｒｓ ｏｆ ＣＯｌ＊． ｏｎａｒｙ ｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓ［Ｊ］．Ｉｎｔ Ｊ Ｃａｒｄｉｏｌ，１９９９，６８：￥５５—６１． ６郑延松，郑秋甫，段留法，等．血浆Ｄ一二聚体水平与冠状动脉疾 病的关系及相关因素分析［Ｊ］．临床心血管病杂志，２００４，２０ （２）：８３—８５． （收稿日期：２０１２～０５～０２）