维普资讯 http://www.cqvip.com 中国现代医药杂志２００８年３月第１０卷第３期ＭＭＪＣ，Ｍａｒ ２００８，Ｖｏｌ １０，Ｎｏ．３ ・１０１・ ＢｉＰＡＰ呼吸机治疗慢性阻塞性肺病合并Ⅱ型呼吸衰竭的临床观察 徐迎春王婵 １Ｉ３观察方法２组患者分别在治疗前及治疗后５天为１疗 慢性阻塞性肺病（ＣＯＰＤ）患者常持续存在慢性呼吸衰 竭，临床上仅以常规鼻导管低流量持续吸氧及呼吸兴奋剂等 程，检测动脉血气分析，观察患者神志、呼吸频率、血压、胸闷 治疗，往往难以取得满意效果，常需气管插管或气管切开行 机械通气治疗，给患者带来一定痛苦，同时并发症多，住院费 用及住院时间增加．患者及家属难以接受及配合此种治疗。 近年来双水平气道正压（ＢｉＰＡＰ）通气治疗越来越多地应用于 临床．为纠正ＣＯＰＤ并发Ⅱ型呼吸衰竭提供了一种新方法。 我科自２００３年以来对临床确诊ＣＯＰＤ急性加重期合并Ⅱ型 呼吸衰竭的患者．采用ＢｉＰＡＰ呼吸机经口面罩气道正压通气 治疗．取得较好疗效，现报告如下。 １材料与方法 １．１一般资料 ２００４年ｌ１月至２００６年１２月．６０例ＣＯＰＤ 住院患者，其中男３９例．女２１例：平均年龄６７．２岁（５５～８４ 岁），根据病史、体征、Ｘ线及实验室检查，符合ＣＯＰＤ Ｈ型呼 吸衰竭诊断标准ｌ１ｌ，随机分成两组。对照组３０例．男１９例，女 ｌ１例，平均年龄６８．４岁。治疗组：共３０例，男２０例，女１０ 例．平均年龄６６岁，两组病例入院时病情严重度基本一致。 治疗组有不同程度的意识障碍２２例．嗜睡９例，昏睡８例， 昏迷５例：对照组有不同程度的意识障碍２１例，嗜睡８例， 昏睡７例，昏迷６例。 １．２方法对照组：常规予吸氧，抗感染，扩张支气管，化痰． 使用呼吸兴奋剂，营养支持，纠正水电解质平衡紊乱。治疗 组：在使用常规综合治疗的基础上加用美国伟康公司的Ｓ厂Ｉ１一 Ｄ型ＢｉＰＡＰ呼吸机进行无创通气治疗。根据患者情况给予合 适的口鼻面罩及单向阀，选用工作模式为同步／时间（Ｓ／Ｔ）控 制．面罩旁孔给氧，氧流量３～４Ｕ分，吸气压（ＩＰＡＰ）为１２～ ２４ｃｍＨ Ｏ，呼气压力（ＥＰＡＰ）为４～６ｃｍＨ Ｏ，呼吸频率１６～２０ 次／分，通气时间：只要患者能够耐受就尽可能长的使用，但每 天至少不小于１２小时，可采用间歇通气，以利于排痰及进 食。白天时间少，夜间睡眠时通气时间长些，最好持续通气。 并连接湿化器，治疗期间监测血气分析及体表氧饱和度．根 据病情调节参数。行机械通气前，先稳定患者情绪．教会患者 如何呼吸。不合作的可间断１５分钟再治疗。为了提高患者的 舒适性、依从性，根据患者耐受和舒适程度，辅助通气的压力 应从低水平开始，一般为１０ｃｍＨ Ｏ，逐渐增加气道压力至患 者感觉舒适为止。注意观察鼻面罩是否有漏气现象，患者通 气后是否有腹胀等。 作者单位：２６５６００山东省蓬莱市人民医院 气促等临床症状及住院天数、插管率。 １．４统计学方法 采用ＳＰＳＳ ｌ１．０软件进行配对ｔ检验．数据 均以ｘ￣ｓ表示．Ｐ＜Ｏ．０５为差异有显著性。 ２结果 ２．１临床症状的改善 治疗组：２２例患者有意识障碍．在持续 人工通气５天后２０例神志转清，呼吸困难、口唇紫绀减轻， 心率减慢．血压基本无变化。２例气管插管。对照组：２１例有 意识障碍，经呼吸兴奋剂治疗５天，神志转清有ｌ１例，但呼 吸频率、心率仍高，血压无明显改善，呼吸困难无缓解。９例气 管插管，１例自动出院。两组患者治疗前后生命体征变化见表 １。 表１两组患者治疗前后生命体征变化比较（ ±ｓ） ２．２两组治疗前后动脉血气水平比较 治疗组经治疗后ｐＨ 值升高、ＰａＣＯ 下降、ＰａＯ 和ＳａＯ 升高均有显著性差异（Ｐ＜ ０．０１），对照组ＰａＯ２、ＳａＯ 升高（Ｐ＜Ｏ．Ｏ１），有显著性差异。 表２两组患者治疗前后动脉血气分析比较 ２．３两组患者气管插管率、住院天数治疗组共有２例行气 管插管，气管插管率６．７％；住院天数（１３．９￣５．２）天。对照有９ 例气管插管，气管插管率３０％，住院天数（１７．６￣６．８）天。治疗 维普资讯 http://www.cqvip.com ・１０２・ 中国现代医药杂志２００８年３月第１Ｏ卷第３期ＭＭＪＣ，Ｍａｒ ２００８．Ｖｏ１ １Ｏ。Ｎｏ．３ 组气管插管率及住院天数明显少于对照组。 ３讨论 通过ＢｉＰＡＰ呼吸机治疗前后，从患者血气分析、生命体 征情况来看，除血压改变不大外，其动脉血氧分压 血氧饱和 度均较治疗前明显上升 而动脉二氧化碳分压、心率、呼吸频 率明显下降，且患者呼吸困难改善，紫绀减轻或消失，与国内 外许多作者观察的结果相似。治疗组经治疗后ｐＨ值升高、 ＰａＣＯ２下降、ＰａＯ２和Ｓ ａＯ２升高均有显著性差异（Ｐ＜０．０１）。说 明ＢｉＰＡＰ呼吸机对慢性阻塞性肺病合并Ⅱ型呼吸衰竭确实 有效 其工作机制在于：ＣＯＰＤ急性加重期患者由于气道阻力 增高和内源性呼气末正压（ＰＥＥＰｉ）的影响，使呼吸功耗增加， 产生呼吸肌疲劳。而常规药物治疗起效慢，效果不理想，对呼 吸肌疲劳改善作用不大，使用呼吸兴奋剂不仅效果不佳，而 且加速呼吸肌疲劳ｆ１叫。机械通气疗效确切，气管切开或气管 插管因属有创性手段，患者及家属难以接受，且术后易发生 呼吸机相关肺炎、低血压等。而ＢｉＰＡＰ呼吸机为无创性机械 通气．保留了上呼吸道生理湿化和免疫功能，无呼吸机相关 肺炎的发生．对循环系统影响不大。它治疗ＣＯＰＤ１Ｉ型呼吸衰 竭的理论基础是：ＢｉＰＡＰ呼吸机可提供压力支持通气，在其 吸气时提供一个较高水平的吸气压（／ＰＡＰ），从而达到克服气 道阻力。轻松吸入气体，使肺膨胀改善通气的目的。同时，又 能在呼气时，给患者提供一个较低的呼气压（ＥＰＡＰ），使患者 轻松呼出气体，而ＥＰＡＰ又可起呼气末正压（ＰＥＥＰ）的作用， 以对抗内源性ＰＥＥＰ减少呼吸功，增加功能残气量，防止肺萎 缩，减少渗出，改善氧合和气体交换，从而提高ＰａＯ ，降低Ｐａ— Ｃ０２ｆ２｝。 ＢｉＰＡＰ现已较广泛应用于临床治疗。包括治疗各种呼吸 衰竭、睡眠呼吸暂停综合征、成人呼吸窘迫综合征及心血管 疾患等。其优点为：＠ＢｉＰＡＰ呼吸机辅助通气具有无创性，呼 吸频率由患者自主呼吸控制，通气流速、送气时间和潮气量 取决于患者，吸气用力程度、气道阻力、呼吸系统顺应性和压 力支持水平，比其他模式更接近生理状态，不易出现过度通 气，使用方便，易被患者接受，医从性高；②连接方式简捷，治 疗时易观察，对环境影响小；③副作用小，一般不发生气压 伤．无呼吸机相关肺炎发生；④不需作气道护理，护理工作量 减少；⑤避免了大剂量使用镇静剂；⑥具有同步性，自动漏气 补偿等性能。 我们在应用ＢｉＰＡＰ呼吸机治疗慢性阻塞性肺病合并Ⅱ 型呼吸衰竭的患者中，通过观察，总结出以下几点体会：①对 ＣＯＰＤ合并慢性呼吸衰竭的患者应尽早上机，使用前向患者 说明使用ＢｉＰＡＰ呼吸机的必要性及原理，使患者消除紧张情 绪，配合呼吸机同步进行呼吸，可提高其依从性，有效降低呕 吐等导致发生吸人窒息的危险性；②调节吸气压及呼气压应 从小到大逐渐上调直到患者能耐受，一般吸气压为ｌ０～ ２０ｃｍＨ ０，呼气压不宜过大，为４～６ｃｍＨ ０为宜，过高增加气 压伤及二氧化碳潴留。⑧根据患者的鼻型、脸型来选择合适 的鼻面罩及松紧需适度，以减少漏气，利于患者耐受；④呼吸 机疲劳和痰液引流不畅是ＣＯＰＤ急性加重期呼吸衰竭两个 主要原因 。所以呼吸道一定保持通畅，及时引流痰液；当患 者自主呼吸微弱，气道分泌物多而粘稠，咳嗽无力。ＢｉＰＡＰ呼 吸机治疗无效，病情进一步恶化时，应及时改用气管插管或 切开的人工通气方法。⑤避免患者在仰卧时通气的胃胀气的 发生，应在饭后坐半小时；⑥ＢｉＰＡＰ呼吸机无创通气的不良 反应，主要有胃胀气，鼻梁部轻度充血、糜烂，并且有其局限 性：如无创通气机与患者之间没有密闭良好的人工气道相 连．无法保证患者有效的气道通畅和有效的呼吸支持，也不 能有效引流痰液等。所以注意观察病情，注意湿化，指导患者 间断咳痰，必要时纤维支气管镜冲洗吸痰，尽量用鼻呼吸，防 止咽干，腹胀，痰栓形成；⑦对于通气时间，只要患者能耐受 的情况下尽可能长，并且夜间睡眠持续通气，特别对ＣＯＰＤ 合并睡眠呼吸暂停综合征（重叠综合征）患者夜间通气明显 改善夜间低血氧和高碳酸血症；⑧主要用鼻罩，除非患者病 情重时，且鼻罩使用后效果不佳，可选用面罩通气；⑨嗜睡和 意识障碍不是进行无创通气治疗的绝对禁忌证 ，即使对意 识障碍的患者，只要自主呼吸存在，保持呼吸道通畅，多数重 症病人可避免气管插管，有着良好的安全性及可行性。 参 考 文 献 １ 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺病学组．慢性阻塞性肺 疾病诊治指南 ．中华结核和呼吸杂志，２００２，２５（８）：４５３—４６０ ２ 蔡映云主编．机械通气与临床应用．上海科学技术出版社，２００２： １１８—１１９ ３ 刘朝晖．钟南山．双相气道正压通气在ＩＣＵ中的应用．中国危重 病急救医学，１９９７，９（１０）：６１１－６１３ ４ 曹志新．王辰．无创通气的应用范围及指征．中华结核和呼吸杂 志．２００２，２５（３）：１３６ ５ 张波．准确把握无创正压通气的临床应用指征，世界急危重症医 学杂志，２００５，２（３）：６７６—６７７ （收稿：２００８．Ｏ１．ｏ４）