门诊特殊病种补助审批表
№姓名工作单位定点医院详细地址性别年龄身份证号码申请时间照片联系电话邮 编1、首诊资料 就诊医院： 时间： 年 月 日主要诊断： __2、主要诊断相关的化验和检查结果： __ ___3、既往治疗记录： ___申请资料 _______________ 医生签名： 年 月 日4、申报病种： __并发症及合并症： __ 以上资料已经我院医保科核实，真实有效。 申报医院： 盖章： 年 月 日 1、审核病种_______ _____并发症______________________________ 分型______________ _评审专家意见 2、不通过原因_____________________________ ___________________ 初审专家： 复审专家： 年 月 日 按 纳入 分型省医保局意见 经办人： 会审主持人： 年 月 日
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