母乳喂养评估表

母乳喂养评估表(总1页)

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母婴同室、母乳喂养评估表

产妇姓名： 年龄： 岁 住院号： 1.产妇乳房评估

□乳头正常 □乳头内陷 □乳头扁平 □其他乳房异常情况 2.分娩情况

分娩时间： 年 月 日 时 分

分娩方式：□顺产 □吸引产 □钳产 □剖宫产 □臀助产/□臀牵引

出生孕周： 周 婴儿体重： kg □婴儿随母转爱婴区 □转新生儿科 3.产后母婴皮肤早接触、早吸吮情况

阴道分娩后母婴皮肤接触早吸吮时间 剖宫产后在手术室进行的母婴皮肤接触：□贴贴脸 □拉拉手 □否 剖宫产后回病房母婴皮肤接触早吸吮时间 4.产后评估（婴儿出生后即转科者不评估此项、婴儿转入时再评估） 婴儿转入爱婴区时间： 年 月 日 时 分

婴儿喂养方式：□母乳喂养 □人工喂养（原因：□等待化验结果 □疾病需要 □个人原因） 5、出院评估

□母婴出院 □婴儿转科：时间 年 月 日 时 分

乳房胀痛：□否 □是( □轻度 □中度 □重度)

喂养方式：□纯母乳喂养 □混合喂养( □勺/杯 □奶瓶/奶嘴 ) □人工喂养

母亲了解并掌握母乳喂养相关知识：□是 □否