维普资讯 http://www.cqvip.com ・１３６６・ 现代中西医结合杂志Ｍｏｄｅｒｎ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｉｎｔｅｇｒａｔｅｄ Ｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌ Ｃｈｉｎｅｓｅ ａｎｄ ＷｅＳｔｅｒｎ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ ２００８ Ｍａｒ１７（９） ．肝破裂外科诊治探讨 叶建华 （浙江省三门县人民医院，浙江三门３１７１００） ［摘要］ 目的 探讨肝破裂的外科诊断和治疗。方法 回顾性分析１１６例创伤性肝破裂手术病例，其中闭合性 伤９１倒，开放性伤２５例。结果 本组１１６例除１例合并颅脑严重损伤，１例因肝后腔静脉严重破裂大出血并发多脏 器衰竭，１例因右腰背部尖刀小伤口隐匿性肝破裂内出血失血性休克死亡外，其余１１３例均经手术治愈。结论 肝破 裂伤后严密监测，早期诊断极为重要，及时合理的手术治疗是提高抢救成功率，降低病死率的关键。 ［关键词］ 肝破裂；早期诊断；手术治疗 ［中图分类号］Ｒ０６５７．３２ ［文献标识码］Ｂ ［文章编号］ １００８ ８８４９（２００８）０９—１３６６ ０２ 肝破裂是腹部常见的急诊之一，占腹部损伤的１５％～ ３．１早期诊断根据腹部外伤史、受伤的部位、临床表现、血 ２０％ｌｌ』。损伤复杂严重，出血量多，病情危急，病死率高。伤 后监测、早期诊断极为重要，及时合理的手术治疗是提高抢救 成功率，降低病死率的关键，我院１９９６年１月一２００６年１月 手术治疗肝破裂１１６例，除３例分别合并颅脑损伤、肝后腔静 流动力学改变，结合实验室ＲＢＣ、Ｈｂ、ＨＣＴ与影像学检查以 及腹腔穿刺结果，一般能确定诊断。但要注意隐匿性肝破裂： ①被膜下肝破裂，常发生迟发性内出血。②尖刀致小伤口贯 通性肝破裂。刀刺伤的危险不在于皮肤及肌肉伤口的长短， 重要的是深度及有无内脏复合伤，情况不明的刀伤不可盲目 脉破裂大出血、尖刀小伤口隐匿性肝破裂内出血死亡外，其余 １１３例虽出现一些并发症如膈下感染、胆漏等，但均治愈，现 报道如下。 １临床资料 缝合伤口，应仔细探查伤口与体腔是否相通，明确是否为贯通 伤．活动性出血要查明是伤口局部出血还是内出血，必要时果 断扩创探查或剖腹探查，本组１例因右腰背部尖刀伤在当地 本组１１６例中，男９０例，女２６例；年龄７～ 乡镇卫生院清创缝合，由于医生缺乏经验没想到贯通伤内出 血，８ｈ后因失血性休克转来我院抢救未能成功而死亡，造成 医疗事故，这是沉痛的教训。同时要掌握剖腹探查指征：①腹 痛，腹膜刺激征进行性加重或范围扩大。②肠蠕动减弱、消 １．１一般资料７４岁，平均３５岁，受伤至就诊时间０．５～３６ ｈ，平均４．５ ｈ，损 伤原因：车祸伤６５例，坠落伤２１例，撞击伤１６例，刀刺伤１４ 例。其中闭合性伤９１例，开放性伤２５例。右肝破裂７９例， 左肝破裂２８例，左右肝破裂７例，尾状叶破裂２例。合并胃 失，腹胀明显。③全身情况有恶化趋势，出现口渴、烦躁、脉率 破裂２例，脾破裂３例，肋骨骨折１１例，右肾损伤３例．肝后 腔静脉破裂３例（１例因严重破裂失血性休克多脏器衰竭死 亡）。尖刀经腹壁、右肝膈顶部、膈贯通、肺破裂血气胸贯通伤 增快，体温和白细胞计数上升者。④红细胞计数进行性下降 者。⑤胃肠道出血者。⑥积极抗休克而情况不见好转或继续 恶化者。⑦影像学Ｂ超、ＣＴ复查评估为继续出血者 』。 ３．２手术方式 根据肝破裂的部位（叶、段）、形状（线形裂 伤、星芒状裂伤、碎裂状伤）以及裂口的深度与范围主要采用 １例，右腰背部尖刀致隐匿性肝破裂内出血死亡１例，颅脑严 重损伤死亡１例，根据１９９４年美国创伤外科协会标准一 ，本 组病例分级在Ⅱ～Ｖ级之间。 清创、结扎、填塞、修复血管、缝合、引流等常规处理措施。具 体方法：①彻底清创单纯缝合，肝创面经彻底清创去除失活肝 组织和血凝块，仔细结扎，缝扎端面的血管和胆管，力求严密 止血以利制止渗出、胆漏。缝合避免留有死腔以防继发感染 １．２手术处理根据肝破裂部位（二叶八段）、形状（线形状 裂、星芒状裂，碎裂状）、分级（深浅、范围与合并血管伤），主要 采用清创、结扎、填塞、修复血管、缝合、引流等常规措施。本 组病例采用：单纯缝合７２例，网膜填塞加缝合２８例，肝部分 形成脓肿，可应用“ｕ”形、“８”形缝合。②肝内血管和肝动脉 结扎术，对肝内血管可采用指掐法暴露撕裂血管和胆管予以 结扎，必要时行肝动脉结扎术。③肝部分清创性切除术，对于 清创性切除５例，扩大裂口直视下结扎肝内血管和胆管３例， 星芒状破裂用指掐法暴露撕裂血管并缝扎３例，肝动脉结扎 手术２例，肝后腔静脉修复２例，肝周围纱条填塞术１例 』。 ２结 果 肝碎裂伤造成大范围组织失活则采用肝清创性局部切除。这 样既清除了失活的组织，又达到严密止血的目的。④累及肝 静脉、肝后段下腔静脉的处理，多属于Ｖ级肝破裂，出血多。止 血难，且有可能并发空气栓塞，病死率高达８０％，处理十分棘 手、可应用血管修补术。 。本组２例用纱布压迫止血经胸腹 本组１１６例除１例合并颅脑严重损伤，１例因肝后腔静 脉严重破裂大出血并发多脏器衰竭，１例因右腰背部尖刀小 伤口隐匿性肝破裂内出血失血性休克共３例死亡外，其余 １１３例均经手术治愈。 ３讨 论 联合切口切断肝圆韧带、右三角韧带、冠状韧带、向左翻过肝 右叶改善显露，用４—０血管缝线边撤边缝修复破裂肝后腔静 脉，１例因广泛出血行纱条填塞术，术后因失血性休克多脏器 衰竭死亡。⑤合并伤与贯通伤的处理，术者应考虑到合并伤、 肝破裂由于出血量多、来势凶、病情危急，早期诊断极为 重要，及时合理的手术是抢救成功的关键。 维普资讯 http://www.cqvip.com
现代中西医结合杂志Ｍｏｄｅｒｎ Ｊｏｕｒｎｄ ｏｆ Ｉｎｔｅｇｒａｔｅｄ Ｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌ Ｃｈｉｎｅｓｅ ａｎｄ Ｗｅｓｔｅｒｎ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ ２００８ Ｍａｒ，１７（９） 贯通伤的严重性和复杂性，组织团队来共同抢救。⑥充分引 流减少并发症。另外，在手术治疗的同时应注意：①肝破裂的 患者要积极输液、输血、抗休克，保持血流动力学的稳定并做 好紧急术前准备，争分夺秒为手术创造时机并实施手术。② 断极为重要，及时合理的手术治疗是提高抢救成功的关键。 ［ 参 考 文 献 ］ ［１］吴在德，吴肇汉．外科学［Ｍ］６版．北京：人民卫生出版社， ２００３：４２６—４２７ 合理选择手术切口，保证术野暴露清晰，便于延长，兼顾胸部 合并伤。③根据需要适当应用肝血流控制法＿５ Ｊ，较多采用局 部血流控制法、人肝血流控制术（ｐｒｉｎｌｅ术）。也可使用指掐法 暴露撕裂血管胆管结扎术。④清除失去活力的肝组织，创面 用带蒂的网膜填塞覆盖，网膜既能填塞覆盖，又能粘连吸收发 挥双重作用。⑤探查要仔细全面，注意肝多处伤、合并伤、贯 通伤。本组１例因满足于肝门破裂的诊断，忽略了膈面探查， 导致术后第４天因肝膈面出血第２次开腹手术的不良结果。 ［２］黎沾良．严重创伤的损伤控制性手术［Ｊ］．中国实用外科杂志， ２００６，１６（１２）：９０９—９１０ ［３］ 姚元章，邓志龙．闭合性腹部损伤的影像学诊断价值［Ｊ］中国 实用外科学杂志，２００４，２４（７）：４２１—４２３ ［４］郑树森．外科学［Ｍ］．北京：高等教育出版社，２００４：３９０—３９１ ［５］彭淑牖，李江涛．肝切除术中血流控制方法的进展［Ｊ］．中国实 用外科杂志，２００４，２４（１）：３０—３２ ［收稿日期］２００７—０７—３０ 综上所述，腹部损伤肝破裂出血量多，病情危急，早期诊 三痹汤治疗膝关节退行性变６６例 胡阳广 （浙江省浦江县人民医院，浙江浦江３２２２００） ［关键词］ 三痹汤；膝关节退行性变 ［中图分类号】Ｒ６８４ ［文献标识码】Ｂ ［文章编号】 １００８—８８４９（２００８）０９—１３６７一Ｏ１ ２０００年３月一２００６年３月笔者以三痹汤为主治疗膝关 节退行性变６６例，取得较好疗效，现报道如下。 １临床资料 劳动；基本治愈：症状消失，能参加一般劳动，劳累过度或行走 过久偶尔出现轻微疼痛；好转：症状明显改善，短时间行走无 疼痛，长时间行走则疼痛，休息后症状缓解；无效：症状无明显 １．１一般资料本组６６例中男２１例，女４５例；年龄最小４２ 改善，或治疗期间有改善但停药后又复发。 ２结 果 岁，最大７８岁，平均５８岁，其中５０～６５岁４６例：病程最短３ 个月，最长５ ａ；有外伤史者１８例，双膝关节发病者５例，其余 为单膝关节发病。来诊前２０例曾接受过药物、理疗等治疗， 效果欠佳。随访时间１～１．５ ａ，平均１６个月。 治愈３７例（５６％），基本治愈１６例（２４％），好转１０例 （１５％），无效３例（５％）。 ３讨 论 １．２临床表现主要表现为膝关节隐痛、肿胀、畏寒怕冷、关 膝关节是全身最大的负重关节，内部结构复杂，其稳定性 依靠关节面的几何形状、半月板、韧带、关节囊以及关节周围 肌肉、肌腱维持。随着年龄的增大，加之过度负重及外伤因 素，关节软骨呈局限性、进行性破坏，关节边缘骨赘形成，导致 关节活动时有摩擦感、弹响感和疼痛＿１ Ｊ。膝关节退行性变多 发生于中老年人。祖国医学认为，中老年人肝肾亏虚，筋脉失 养，脉络失和，骨赘内生，筋脉痹阻，不通则痛而致本病。方中 用川牛膝、杜仲、熟地√ＪＩ断、白芍、当归、茯苓、炙甘草以益肝 节屈伸不利，甚至拘挛强直、阴雨加重。本组病例主动伸屈膝 关节时引起髌下摩擦感及疼痛２８例，上下楼梯或坐位站起时 疼痛３２例，挤压髌骨时有疼痛或摩擦感３８例，膝关节主动或 被动活动受限２１例，股四头肌萎缩５例；Ｘ线检查显示关节 间隙变窄１５例；所有病例均有程度不等的髌骨或胫骨平台边 缘、胫骨髁间隆突骨质增生。 １．３诊断标准 膝关节退行性关节病在古代医学称为“骨 痹”，症见关节隐痛，活动不利，拘强，遇劳或阴雨加重。Ｘ线 片显示：关节间隙变窄，骨质增生。 １．４治疗方法 以三痹汤加减治疗，药用独活、秦艽、川芎、 白芍、防风、当归各１０ ｇ，熟地、茯苓、杜仲、川牛膝、川断各１５ ｇ，肉桂、炙甘草各６ ｇ，细辛３ ｇ。关节灼热肿痛者去肉桂、细 辛，加金银花、丹参各１５ ｇ；关节肿胀者加汉防已１０ ｇ，车前 子、海桐皮各１５ ｇ；关节屈伸不利者加伸筋草、透骨草各１５ ｇ。 肾、补气血、固根本，且川牛膝有引药下行直达病所；独活、秦 艽、川芎、肉桂、防风、细辛舒筋通络，祛风止痛［ 。药渣热敷， 药借热力直接渗透于关节经络之间，筋脉通利，达到标本兼 治、治愈率高、复发率低的目的，值得临床推广。 ［ 参 考 文 献 ］ ［１］ 际裕朴，胥少汀．实用骨科学［Ｍ］．北京：人民军医出版社， １９９８：１４３８ 上药水煎服，每日１剂，早晚分服。药渣可热敷患处０．５ ｈ，每 日１次。连用１４剂为１个疗程。随访１～１．５ ａ。 １．ｓ疗效评定标准治愈：症状完全消失，能参加正常体力 ［２］ 于淑琴．自拟膝灵汤治疗膝关节退行性变１２０例小结［Ｊ］．中医 正骨，１９９９，１１（３）：３７ ［收稿日期］２００７—０７—２０