维普资讯 http://www.cqvip.com ・８７４・ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｉｎｆｏｒｍａｔｉｏｎ Ｓｅｃｔｉｏｎ ｏｆ Ｏｏｅｒａｔｉｖｅ 孔源性视网膜脱离外路显微手术的临床观察 王晓丽，胡俊喜 （新乡医学院第一附属医院眼科，河南卫辉４５３１００） 摘要：目的观察孔源性视网膜脱离外路显微手术的临床效果。方法对３２例孔源性视网膜脱离患者的 ３２只眼，在手术显微镜直视下进行视网膜放液或不放液，视网膜裂孔及变性区冷凝，硅胶块填压和／或环扎，术 后观察视力恢复及视网膜复位情况。结果手术显微镜下患眼视网膜冷凝呈灰白色均清晰可见，无严重手术 并发症。１次手术后视网膜完全复位３０只眼，占９３．４％，再次外路手术复位２只眼。结论孔源性视网膜脱 离行外路显微镜直视下手术，具有简单方便直观、效果良好、成功率高等优点。 关键词：视网膜脱离；显微手术；冷凝 中图分类号：Ｒ７７４．１ ２ 文献标志码：Ａ 文章编号：１００６—１９５９（２０ｏ７）１０—０８７４—０２ Ｃｌｉｎｉｃａｌ ｏｂｓｅｒｖａｔｉｏｎ ｏｆ ｅｘｔｅｒｎａｌ ａｐｐｒｏａｃｈ ｍｉｃｒｏｓｕｒｇｅｒｙ ｉｎ ｒｈｅｇｍａｔｏｇｅｎｏｕｓ ｒｅｔｉｎａｌ ｄｅｔａｃｈｍｅｎｔ ＷＡＮＧ Ｘｉａｏ—ｌｉ，ＨＵ Ｊｕｎ—ｘｉ （Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆＯｐｈｔｈａｌｍｏｌｏｇｙ，ｔｈｅ Ｆｉｒｓｔ Ａｆｆｉｌｉａｔｅｄ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆ Ｘｉｎｘｉａｎｇ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｗｅｉｈｕｉ ４５３１００，Ｈｅｎａｎ Ｐｒｏｖｉｎｃｅ，Ｃｈｉｎａ） Ａｂｓｔｒａｃｔ：Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏ ｏｂｓｅｒｖｅ ｔｈｅ ｅｆｆｅｃｔ ｏｆ ｅｘｔｅｒｎａｌ ａｐｐｒｏａｃｈ ｍｉｃｒｏｓｕｒｇｅｒｙ ｉｎ ｒｈｅｇｍａｔｏｇｅｎｏｕｓ ｒｅｔｉｎａｌ ｄｅｔａｃｈ— ｍｅｎｔ．Ｍｅｔｈｏｄｓ Ｔｈｉｒｔｙ—ｔｗｏ ｅｙｅｓ ｏｆ ３２ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｒｈｅｇｍａｔｏｇｅｎｏｕｓ ｒｅｔｉｎａｌ ｄｅｔａｃｈｍｅｎｔ ｗｅｒｅ ｅｎｒｏｌｌｅｄ ｉｎ ｔｈｉｓ ｓｔｕｄｙ． Ｔｈｅ ｐｒｏｇｒｅｓｓｅｓ ｏｆ ｔｈｅ ｅｘｔｅｒｎａｌ ａｐｐｒｏａｃｈ ｍｉｃｒｏｓｕｒｇｅｒｙ ｗｅｒｅ ｆｏｌｌｏｗｅｄ．Ｕｎｄｅｒ ｔｈｅ ｓｕｒｇｉｃａｌ ｍｉｃｒｏｓｃｏｐｙ，ｄｒａｉｎｉｎｇ／ｏｒ ｎｏｔ ｄｒａｉｎｉｎｇ ｓｕｂｒｅｔｉｎａｌ ｆｌｕｉｄ，ｔｈｅ ｃｒｙｏｔｈｅｒａｐｙ ｏｆ ｒｅｔｉｎａｌ ｂｒｅａｋｓ ａｎｄ ｒｅｔｉｎａｌ ｄｅｇｅｎｅｒａｔｉｏｎ，ｔｈｅ ｐｒｅｐｌａｃｅｍｅｎｔ ｏｆ ｓｉｌｉｃｏｎｅ ａｎｄ／ｏｒ ｅｎｃｉｒｃｈｎｇ ｗｅｒｅ ｐｅｒｆｏｒｍｅｄ ｉｎ ｔｕｒｎ．Ｔｈｅ ｒｅｃｏｖｅｒｙ ｏｆ ｔｈｅ ｖｉｓｕａｌ ａｃｕｉｔｙ ａｎｄ ｒｅｔｉｎａｌ ｒｅａｔｔａｃｈｍｅｎｔ ｏｆ ｔｈｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｅｒｅ ｏｂ— ｓｅｒｖｅｄ ａｆｔｅｒ ｏｐｅｒａｔｉｏｎ，Ｒｅｓｕｌｔｓ Ｔｈｅ ｈｏａｒ ｃｒｙｏｔｈｅｒａｐｙ ｒｅａｃｔｉｏｎ ａｒｏｕｎｄ ｂｒｅａｋｓ ｃｏｕｌｄ ｂｅ ｏｂｓｅｒｖｅｄ ｃｌｅａｒｌｙ ｕｎｄｅｒ ｔｈｅ ｍｉ— ｃｒｏｓｃｏｐｙ．Ｔｈｅｒｅ ｗｅｒｅ ｎｏ ｓｅｒｉｏｕｓ ｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ．Ｔｈｉｒｔｙ ｅｙｅｓ（９３，４％）ｗｅｒｅ ｒｅａｔａｔｃｈｅｄ ａｆｔｅｒ ｔｈｅ ｏｎｃｅ—ｏｐｅｒａ－ ｔｉｏｎ．ｏ４ １ ｅｙｅ ｈａｄ ａ ｓｅｃｏｎｄ ｅｘｔｅｒｎａｌ ａｐｐｒｏａｃｈ ｍｉｃｒｏｓｕｒｇｅｒｙ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎｓ Ｅｘｔｅｎｒａｌ ａｐｐｒｏａｃｈ ｍｉｃｒｏｓｕｒｇｅｒｙ ｏｎ ｔｈｅ ｓｕｒｇｅｒｙ ｏｆ ｒｈｅｇｍａｔｏｇｅｎｏｕｓ ｒｅｔｉｎａｌ ｄｅｔａｃｈｍｅｎｔ ｈａｓ ｍａｎｙ ｍｅｒｉｔｓ ｓｕｃｈ ａｓ：ｓｉｍｐｌｅｎｅｓｓ，ｃｏｎｖｅｎｉｅｎｃｅ，ｉｎｔｕｉｔｉｏｎ，ｒｅｍａｒｋａｂｌｅ ｅｆｆｅｃｔ ａｎｄ ｈｉｇｈ ｓｕｃｃｅｓｓｆｕｌ ｒａｔｅ． Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ：ｒｅｔｉｎａｌ ｄｅｔａｃｈｍｅｎｔ；ｍｉｃｒｏｓｕｒｇｅｒｙ；ｃｒｙｏｔｈｅｒａｐｙ 常规视网膜脱离手术检查及冷凝视网膜裂洞变性 网膜情况，并制定手术方案，所有病例均为孔源性视网 区在间接检眼镜下完成，但影像是倒像，放大倍数低， 膜脱离患者，无明显增生性玻璃体视网膜病变。赤道 术中需反复取戴，有增加手术感染的可能。我们采用 附近裂孔２４例，赤道前裂孔３例，赤道后裂孔５例。 显微镜直视下完成间接检眼镜的手术步骤，手术野清 其中巨大裂孔３例，裂孔位于颞上象限２４例，颞下象 晰，操作简单、方便。现报告如下。 限４例，鼻上象限３例，鼻下象限１例。术前最好矫正 视力＜０．１者２０只眼，０．１～０．３者９只眼，０．３～０．５ １资料与方法 者３只眼。手术前眼压５～２１ ｍｍ Ｈｇ者２４只眼，＜１１ １．１一般资料 ｍｍ Ｈｇ者８只眼。 ２００５年３月至２００６年２月我院收治的孔源性视 １．２手术方法 网膜脱离患者，３２例３２只眼，其中男２４例，女８例，年 按术前的手术设计，球后麻醉，开睑器开睑，在手 龄ｌ７～５８岁，平均３９．８岁。所有患者术前常规检查 术显微镜下，沿角膜缘剪开球结膜，做颞上和鼻下放射 视力及矫正视力，非接触眼压计测量眼压。裂隙灯显 状剪开结膜，作四条直肌牵引缝线，ＯＴ针头针刺放液， 微镜检查眼前段，然后三面镜和间接检眼镜检查眼底 若不需放液的病例则行前房穿刺放出０．１～０．３ ｌＴｌｌ房 进行视网膜裂孔定位，眼科Ｂ超检查了解玻璃体及视 水，以降低眼压，便于术中顶压，做硅胶填压块和／或环 扎带预置缝线。然后一只手牵拉直肌缝线，一只手用 收稿日期：２００７—０８—２ｌ。 维普资讯 http://www.cqvip.com
２ｏｏ７年１０月第２Ｏ卷第ｌＯ 齿镊顶压巩膜确定裂孔位置，明确裂孔位置后伸人冷 冻头，寻找裂孔同时冷凝裂孑Ｌ周围视网膜，对变性区视 网膜可同样处理。在手术显微镜下一见视网膜发白即 停止冷凝。然后放置硅胶块和结扎预置缝线，在手术 显微镜下用眼科齿镊顶起硅胶块并检查裂孔，裂孔位 于手术嵴前坡上，若硅胶块偏离裂孔，则重新进行巩膜 缝线调整硅胶块位置，有环扎带者可在缩短环扎带后 结束手术。术后眼压调整至Ｔ“，患者视力为光感。 ２结果 ２．１手术情况 硅胶填压２４只眼，环扎加硅胶填压８只眼，环扎 带平均缩短１０．４ ｍｍ，顺利排出视网膜下液２０只眼，８ 例需要行前房穿刺放出房水约０．１～０．３ ｍｌ，手术显微 镜直视下视网膜冷凝反应清晰可见，冷凝范围在１～７ 个钟点之间（包括视网膜变性区），术中需再次调整硅 胶块位置者４例。 ２．２术中术后并发症 视网膜下液延缓吸收５例，手术后５～７ ｄ吸收， 术后眼压升高４例，眼压达到２５～３２ ｍｍ Ｈｇ，经过抗 青光眼药物治疗后，眼压均在５ ｄ内得到控制。视网 膜前膜形成２例，经预防性氩离子激光光凝治疗后未 再发展。网脱复发２例。 ２．３手术效果 术后１周１、３、６个月定期复查，随访观察５～１６ 个月，平均随访时间１０个月，视网膜裂孔封闭、完全复 位３０只眼，占９３．４％，视网膜脱离复发２例，再次手术 复位１例，转人外院１例，视力提高２４只眼，不变者８ 只眼。复诊视力＜０．１者１０只眼，０．１～０．４者１６只 眼，ｉ＞０．５者６只眼，与手术前比较手术后视力明显提 高。冷凝区反应：Ｉ级色素沉着４只眼。Ⅱ级冷凝区混 杂色素沉着和脱色素２８只眼，无Ⅲ级冷凝反应（冷凝 区完全脱色素）。 ３讨论 孔源性视网膜脱离是视网膜脱离的常见类型，巩 膜外冷凝术是目前治疗孔源性视网膜脱离手术中常规 ・８７５・ 并广泛使用的方法，其巩膜外冷凝术是在间接检眼镜 直视下进行，观察范围大，相对不受屈光间质混浊的影 响，成像清晰 Ｊ，但间接检眼镜所见是倒像，放大倍 数小，术中反复取戴，十分不便，具有潜在污染手术区 的隐患。 我们在手术显微镜下直视行３２例孔源性视网膜 脱离的手术治疗，具有以下优点：（１）放大倍数可以调 整，成像清晰、直观，可以清楚观察到术前不易查到的 裂孔及术前不易分辨的眼底细微病理改变，同时双手 操作，直视下裂孔及变性区定位准确；（２）直视下冷凝 视网膜看到视网膜发白即停止冷凝，随时调整冷凝时 间和温度，避免了过度冷凝，减少了手术并发症，因过 度冷凝会引起色素释放和葡萄膜炎及视网膜玻璃体增 殖，严重者造成视网膜脉络膜坏死 ；（３）避免了间接 检眼镜反复取戴，易污染的缺点；（４）显微镜下可进行 硅胶块的缝合和调整，避免出现缝穿巩膜的情况。 本组病例中大部分为Ⅱ级以下冷凝反应，说明这 种显微镜直视下的冷凝方法是安全有效的，在进行直 视下冷凝时应注意：（１）应将眼压降至足够低，如果排 液后眼压仍高或不需排液的病例，可行前房穿刺放出 ０．１～０．３ ｍｌ房水；（２）当看到视网膜色素上皮层或视 网膜发白，应立即停止冷凝 ；（３）若术中发现角膜上 皮水肿影响观察眼底，则可行角膜上皮刮除再进行手 术，术后涂抗生素眼膏，不会引起患者疼痛；（４）避免 过度顶压眼球，以免发生脉络或视网膜出血。 总之，显微镜直视下行视网膜脱离手术具有简单、 方便、直观、可靠、提高手术效率和效果良好等优点。 ［参考文献］ ［１］魏文斌主编．双目间接检眼镜的临床应用［Ｍ］．北京：河北科学技术 出版社，１９９９．２５—１３５． ［２］王李里，崔龙江，邢阿燕．双目间接检眼镜的临床应用［Ｊ］．眼科新进 展，２００２，２２（２）：１２９—１３０． ［３］蒋浪，甘宁业，刘文敬．液氮冷凝治疗孔源性视网膜脱离［Ｊ］．眼外伤 职业眼病杂志，１９９８，２０（１）：３９—４Ｏ． ［４］刘文，李春芳，黄素英，等．视网膜脱离外路显微手术的临床观察 ［Ｊ］．中华眼底病杂志，２００４，２０（６）：３６９—３７３． （本文编辑：耿永涛）