史堡监廛匡嘘盘盍（电王题２垫！！生！旦箜！鲞筮！§翅￡！垫』ｇ！ｉ巫！ｉ婴！（垦！！！！翌！堡垦ｉｉ堕塑）：！！Ｐ塑堂曼！！：垫！！：！丛：！，塑！：！！・短篇论著・外伤性肝破裂１６４例的诊断及治疗吴志宏史宪杰刘雷雷蕾罗在胜刘友富回顾性分析２００５年１【摘要】目的本研究旨在探讨外伤性肝破裂的有效诊断和治疗方法。方法月至２０１１年１２月我科收治的１６４例严重肝外伤患者的病例资料。结果１６４例患者均予以手术治疗，１２７例（７７．４％）行清创、填塞缝合术；２６例（１５．９％）行肝部分切除术；６例（３．７％）行腹腔纱布填塞止血术；５例（３．０％）行选择性肝动脉结扎。２１例（１２．８％）患者于术后行介入治疗。治愈１３９例，２５例死亡，死亡率１５．２％。结论损伤控制手术是严重肝外伤主要治疗手段，术后选择性肝动脉栓塞治疗能够有效地控制术后的再次出血，提高肝外伤患者的治愈率。【关键词】诊断；外科手术；化学栓塞，治疗性；外伤性肝破裂肝脏损伤在腹腔脏器损伤中发生率仅次于脾损伤高居第２位…。肝脏由于解剖结构复杂，有复杂的血管及胆管系统，损伤多数合并有血管伤及胆管伤，病情凶险，发展迅速，出血量大而迅速，短时间内即可出现休克症状，死亡率较高。现将２００５年１月１１３至２０１１年１２月３１日我院普外科收治的１６４例肝外伤患表１肝外伤分级（ＡＡＳＴ１９９４年修订）者的病例资料分析如下，探讨严重肝外伤早期快速诊断、有效治疗方法及其影响预后的因素。一、资料和方法１．一般资料：选取２００５年１月１日至２０１１年１２月３１ｔ３我科收治的严重肝外伤病例１６４例，其中男１２１例，女４３例。平均年龄（４５±９）岁，中位年龄４２岁。车祸伤１２７例，高空坠落伤１６例，挤压伤９例，锐器伤１２例。其中伴有休克患者１１６例（７０．７％）。根据美国创伤外科协会（ＡＡＳＴ）肝外伤分级（表１）口Ｊ：Ⅱ级１４例（８．５％），Ⅲ级１１０例（６７．１％），Ⅳ级３１例（１８。９％），Ｖ级９例（５．５％）。合并颅脑损伤４６例（２８．Ｏ％），其中合并硬膜外血肿１５例，蛛网膜下腔出血２４例，脑挫裂伤８例，颅骨骨折１６例；合并肋骨骨折１０９例（６６．５％），６８例合并有肺挫伤，２１例合并血胸，１８｝例合并血气胸，４例合并肺破裂，１７例合并连枷胸；合并脾破裂３２例（１９．５％）；合并其他部位骨折４６例（２８．０％）；合并肠破裂２２例（１３．４％）。Ⅲ级以上属于严重肝外伤。２．术前检查及诊断：ｔ４８例患者术前经腹部超声或ＣＴ检查，明确肝脏损伤者１０６例（７１．６％），４２例经诊断性腹腔穿刺抽出不凝血（２８．４％），行剖腹探查术中明确诊断；其余１６例因外院诊断明确肝脏损伤伴腹腔积液，直接行手术治疗。３．手术方法：患者入院明确腹腔内出血后，急诊手术。合并颅脑损伤的患者，请脑外科会诊，需急诊手术患者，同时行颅脑手术，合并轻度颅脑损伤者术后复查颅脑ＣＴ，观察患者生命体征，根据情况请专科处理。对失血性休克的患者同时抗休克、改善微循环治疗；胸部外伤（血气胸、连枷胸）的患者，迅速开放气道，行胸腔闭式引流术或肋骨外固定术。４例行胸腔闭式引流术后肺呼吸音无明显改善，腹部手术完成后行开胸探查，术中诊断肺破裂而行肺修补术。注：若肝脏有多处伤时提高１个级别进入腹腔后，探查全面仔细，避免遗漏。对于合并脾破裂患者，先予纱布填塞肝脏周围止血，行脾切除术后，再行肝脏手术。合并肠破裂患者，先予肝周纱布压迫止血，以肠钳控制肠破裂远近段，避免肠内容物继续溢入腹腔，行肝脏修补术或切除术后再行肠破裂修补术。对活动性出血部位，先予纱布填塞止血，然后再行修补。对于纱布填塞止血效果不佳考虑合并有血管损伤或胆汁外漏的患者先予以肝门阻断，再轻柔探查肝脏裂口寻找损伤血管、胆管予以缝扎或修补。平均肝门阻断时间（１７±７）ｒａｉｎ。肝脏部分实质碎裂，无法修补，肝脏残余功能体积充足的患者行肝部分切除术。肝脏实质大面积损伤碎裂严重，无法缝合止血，肝脏剩余功能体积不足的患者予以腹腔内纱布填塞止血，并视情况行选择性肝动脉结扎术，术后７—９ｄ逐次抽出填塞纱布。对于未见明显胆汁漏的并无胃肠道穿孔的患者予以自体血回输。并用大量腹腔灌洗液冲洗腹腔，常规留置腹腔置管引流，一般置于膈下、肝下及伤处。全组１２７例行清创、填塞缝合术（７７．４％）；２６例行肝部分切除术，左外叶切除１２例，左半肝切除６例，Ⅵ、Ⅶ段切除５例，Ｖ、Ⅵ、Ⅶ段切除１例，其中二期切除５例；５例患者由于肝脏破裂伤口较深（深达４—５ｃｍ），伤Ｅｌ呈星芒状，边缘碎裂严重，患者全身情况较差，出血量较大，术中生命体征不稳定，一期切除手术时间过长，凝血功能紊乱、酸中毒将ＤＯＩ：１０．３８７７／ｃｍａ。ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４－０７８５．２０１２．１８．０６１作者单位：３１３０００浙江湖州，解放军第９８医院普外科（吴志宏、刘雷、雷营、罗在胜、刘友富）；解放军总医院肝胆外科（史宪杰）通讯作者：史宪杰，Ｅｍａｉｌ：ｓｈｉｘｉａ．ｊｉｅ３０１＠ｙａｈｏｏ．ｃｏｍ．ｃｎ万方数据史堡堕压医蛭盘查（亟王题２垫！！生！旦筮ｉ鲞筮！！塑ｇ！垫』垦！丝！ｉ塑！ｆ里！！！！塑堡垦堂ｉ塑２：墅Ｐ！！堂！！ｉ：垫！！：！型：！：奠！：！！导致患者的再次损伤，因此一期手术时，迅速止血清创缝合，最大程度有效的控制活动性出血后，患者入ＩＣＵ予以纠正酸中毒，改善凝血机制紊乱，改善呼吸、循环能力，抗休克，保护肝功能等抢救措施，待患者术后生命体征稳定，凝血功能明显改善，肝功能好转，在一期术后３～５ｄ内行二期肝部分切除术。另６例行腹腔纱布填塞止血术（３．７％）；５例行选择性肝动脉结扎（３．０％）。４．术后治疗：术后常规ＩＣＵ病房给予抗休克、抗感染、止血、补液、改善微循环、改善凝血功能、保护肝肾功能、纠正水电解质及酸碱失衡治疗。对于合并颅脑损伤及严重胸部外伤，术后早期自主呼吸功能不佳患者予以呼吸机辅助通气，对于４８ｈ自主呼吸情况仍无好转的患者行气管切开、呼吸机辅助通气。并监测血流动力学变化，术后监测引流液性状、血常规、肝肾功能、凝血功能。术后３ｄ每日复查床旁超声。６例行腹腔内纱布填塞止血术的患者于术后７～９ｄ血流动力学稳定后予以抽出。二、结果２１例（１２．８％）患者因术后血流动力学持续不稳定或复查发现肝内假性动脉瘤形成，再次出血可能性极大，于术后第４～７天行肝动脉介入栓塞治疗。全部１６４例中发生胆瘘１１例（６．７％），均行保守治疗后痊愈；发生腹腔感染７例（包括２例膈下脓肿、２例肝脓肿、ｌ例腹腔脓肿），４例经保守治疗后痊愈，２例死亡，１例因合并肠破裂术后出现腹腔脓肿，经肠造瘘、置管引流后痊愈；４例术后肝内血肿破裂经介入治疗后痊愈。１６４例患者中死亡２５例，死亡率１５．２％，其中包括肝损伤合并严重胸部损伤患者９例，同时合并颅脑损伤、胸部外伤患者６例，合并下肢骨折６例，合并单纯颅脑损伤３例，合并脾破裂患者１例。９例术后早期（８ｈ内）死于失血性休克，６例死于肝功能衰竭（术后３～５ｄ），５例死于腹腔感染（术后ｌＯ～１４ｄ），３例死于多器官功能衰竭（术后２—７ｄ），２例死于术后肾功能衰竭（术后１３—１６ｄ）。三、讨论１．伤后诊断和伤情评估：肝脏由于体积、重量较大，质地较脆，在腹部外伤中极易受到冲击而受损伤，约占腹部损伤的１５％一２０％。严重的肝外伤常常伴有失血性休克及胆汁性腹膜炎，病情凶险，死亡率及并发症出现率很高口ｏ。伤后迅速明确诊断、选择适宜的治疗手段对肝外伤的抢救极其关键。肝外伤的诊断主要依靠于对患者病史采集、症状及体征的重点掌握及超声及ｃＴ等辅助检查手段的合理运用。病史的采集和查体对于明确诊断有着重要的指导意义，大多数患者有右下胸部及右上腹直接或间接暴力外伤史，伴有右上腹剧烈疼痛，部分患者伴有腹膜刺激征或失血性休克表现。对于血流动力学不稳定的患者应第一时间选择诊断性腹腔穿刺，如腹腔穿刺抽出不凝血应立即考虑急诊剖腹探查。诊断性腹腔穿刺具有简单、快速、可靠的特点，对快速做出诊断有重要意义。但单次腹腔穿刺假阴性率高常需要腹部四象限均穿刺，并且腹腔穿刺无法评估伤情，合理的运用超声及ｃＴ等辅助检查，能为及时诊断及治疗提供依据。但应避免追求明确诊断而延误抢救时机。本组１４８例患者中结合超声及ＣＴ等辅助检查明确肝脏损伤者１０６例（７１．６％），其余４２例均行诊断性腹腔穿刺抽出不凝血（２８．４％），行剖腹探查术中明确诊断。２．围手术期及手术处理：严重肝外伤的患者常常伴有失血性休克，对于该类患者的抢救过程中，迅速的建立多路静脉输液通道，补充血容量，维持血流动力学的稳定非常重要。一般收缩万方数据压维持在７０一８０ｍｍＨｇ即可，有助于减少失血量。手术治疗仍然是抢救严重肝外伤患者生命的最有效的手段。手术指征：（１）有明显的腹腔内出血，（２）血流动力学持续不稳定，（３）疑有腹内脏器合并伤，（４）多量腹腔内积血积液者。原则是：确切止血，清除失活肝组织，消除胆漏，处理合并伤，建立通畅有效引流。重点在于阻止血容量的丢失，手术不应过分关注于修补肝脏破裂而忽视了深部血管或胆管的损伤，导致不能从根本上阻止血容量的丢失，加重伤情，甚至术后再次大出血或严重胆瘘引起的胆汁性腹膜炎Ｈｏ。我们的体会是进腹后应迅速控制出血，比较有效地方法是先予以试阻断第一肝门（Ｐｒｉｎｇｌｅ法），明确出血来源，寻找深部损伤的血管及胆管，予以结扎处理。然而由于动脉出血迅猛，且多数外伤后动脉断端常回缩，使得难以确切止血，本组患者中有５例行选择性肝动脉结扎，其中包括１例副肝右动脉结扎，４例肝左动脉结扎，但对控制来自门静脉或肝静脉系统的出血无效。对于肝静脉主干的损伤的处理，传统认为直接结扎风险较大，肝静脉是肝脏血液的惟一流出道，结扎可能会造成肝血流回流障碍，术后可能出现处理肝段的坏死而导致肝功能衰竭。但结合近年来对肝脏解剖的研究深入，肝静脉各分支之间存在着丰富的侧支循环，平时处于未开放状态，难以发现。结扎后肝静脉压力短暂升高，使其肝内交通支形成、开放并扩张，从而起到引流相应的肝段血流的作用”１。因此，单支肝静脉损伤在修补困难时，可直接行该支肝静脉结扎，不需切除相应肝段，本组中合并肝静脉撕裂伤或断裂伤１９例，均经肝静脉结扎，２例患者死于肝功能衰竭，其余患者术后恢复良好。本组患者中６例因肝脏实质大范围严重碎裂，难以修补止血，肝部分切除又存在着肝剩余体积不足的情况，术后肝功能衰竭风险极高，而采取肝周围纱布填塞止血术。该６例患者均于术后７～９ｄ抽出腹腔内纱布，腹腔内未出现再出血情况，Ｉ例由于肾功能衰竭死亡，１例因严重感染死亡，其余４例痊愈出院。肝周纱布填塞术对于严重肝实质碎裂有良好的止血效果，但因其存在着较高的腹腔感染和填充物抽出后再出血的风险，曾一度不被临床医师所接受。、随着抗菌药物的发展和“外科损伤控制”（ｄａｍａｇｅｃｏｍｒｏｌｓｕｒｇｅｒｙ）理念逐渐被大家认识和接受，肝周纱布填塞术重新获得认可Ｍｊ。“外科损伤控制”包括三个阶段即：（１）控制出血后迅速结束手术；（２）持续积极的ＩＣＵ复苏；（３）再次确定性手术一］。肝周填塞纱布可以快速有效地控制出血，缩短手术及麻醉时间，防止加重患者内环境紊乱、多脏器功能衰竭，减少手术和麻醉对患者再次打击。术中出现难以控制的活动性出血、合并严重多发伤不能耐受长时间手术和麻醉、致死性三联征（酸中毒，低体温，凝血功能障碍）应选择损伤控制手术，待患者生命体征平稳后再行二期确定性手术¨ｏ。选择性肝动脉栓塞术是外伤性肝破裂的一种有效的治疗手段，１９７６年Ｃｈｏ等实验表明肝动脉可被安全地栓塞，从而使这一技术应用于临床一Ｊ。１９９７年Ｈｇｉｗａｒａ等¨叫提出经皮血管造影栓塞术治疗肝外伤术后早期活动性动脉出血。在本组２１例于术后行介入治疗，对于严重肝外伤的患者，外科手术力求在无活动性出血的情况快速结束手术，为了避免加重手术对患者第三次打击，对于术中未发现明确动脉性出血的情况不结扎肝动脉，迅速结束手术。在术后患者生命体征稳定后，常规对患者行上腹部增强ＣＴ检查，观察肝脏内血管情况，对于有潜在再次出血可能的患者行血管造影介入治疗。对于介入治疗的指征，我们的史堡堕压医盟盘查（鱼王题）垫！！生！旦筮ｉ鲞箜！！塑体会是：（１）术后患者血流动力学仍不稳定，患者体征及检查结果提示肝脏存在活动性出血；（２）术后腹部增强ＣＴ示肝损伤部位假性动脉瘤形成；（３）术后复查超声或ＣＴ示肝血肿持续性增大（大于１ｅｍ／２４堡堕垦』￡！ｉ堂！ｉ！墅（垦！！！塑堂曼ｉ世业）：！！Ｐ塑些笪！ｊ：垫！！：！！！：！：№：！！伤患者手术后的腹腔再出血，能够避免再次手术造成的再次打击，已经成为严重肝外伤的有效治疗手段。（本文参考文献见光盘）（收稿日期：２０１２－０４－２３）ｈ）；（４）术后患者生命体征稳定，血管造影示损伤部位有高密度影。介入治疗对患者的内环境影响相对较小，具有创伤小，见效快，相对简单安全的优势，能有效地控制肝外（本文编辑：马超）吴志宏，史宪杰，刘雷，等．外伤性肝破裂１６４例的诊断及治疗［Ｊ／ＣＤ］．中华临床医师杂志：电子版，２０１２，６（１８）：５６４７－５６４９间变性脑膜瘤六例报道及文献复习李长栋荔志云【摘要ｌ目的探讨间变性脑膜瘤的临床诊断、治疗特点。方法回顾性分析２００４年９月至２０１１年１２月行开颅手术治疗并经术后病理诊断为问变性脑膜瘤６例患者的临床资料。结果６例患者中男女比例为５：１；３例表现为头晕、头痛、恶心、呕吐，１例表现为抽搐，１例表现为偏瘫，１例表现为头痛、嗅觉及精神异常；４例行肿瘤全切（ＳｉｍｐｓｏｎＩ级），２例行肿瘤次全切或大部分切除（ＳｉｍｐｓｏｎⅡ～Ⅲ级），６例患者术后均复发（其中１例有颅内转移）；３例初次手术后行普通放疗，１例行１．刀治疗，１例行再次手术切除并普通放疗，ｌ例手术治疗后再未行放疗。４例得到随访，时间１个月～８年，平均４．５年，２例恢复正常工作劳动，３例生活能自理，１例因多次肿瘤复发最终导致死亡。结论间变性脑膜瘤的临床特点与良性脑膜瘤相比有显著差异，手术切除＋术后放疗或立体定向神经外科放疗最大限度地抑制残留瘤细胞的增殖，延长患者的生存期。【关键词】间变性脑膜瘤；治疗；预后二、结果本组６例患者中，术后症状消失２例，肢体偏瘫暂时加重１例，癫痫１例，术后嗅觉及精神异常未缓解１例。６例患者术后均复发（其中１例有颅内转移），初次手术后行放疗４例，术后１例因再次或多次复发又行１～２次手术。复发者中５例于原位复发，１例原位及颅内转移灶，复发肿瘤数目１个至数个不等。复发者中术后普通放疗１例，１例行１．刀治疗，１例因经济困难未行进一步治疗，每次术后至复发间隔时间为２５ｄ一２年，平均１．１年，其中全切术后复发间隔时间为７个月，大部切除为２个月。本组４例得到随访，时间１个月一８年，平均４．５年。２例恢复正常工作劳动，３例生活能自理，ｔ例因多次肿瘤复发最终导致死亡。６例资料见表１。三、讨论间变性脑膜瘤具有恶性脑膜瘤的临床特征，与良性脑膜瘤相比，它具有发病率低、病程短、性别差异性大的特点，本组中男性明显多于女性，生成快，局部浸润性强，复发率高ＨＪ，６例均复发，最短的１例患者为术后２５ｄ复发。临床表现为头痛、头晕：恶心、呕吐等高颅压症状，肢体运动障碍、性格改变、癫痫等慢性进行性脑功能障碍¨Ｊ。间变性脑膜瘤在病理类型上属于恶性脑膜瘤，占颅内脑膜瘤的５％二７％【ｌＪ。具有生长快、局部侵袭性强、易复发等特点，但其远处转移率低仅０．１％［２－３］，预后差。因而成为临床处理的难点之一。本文结合文献回顾性分析我科在２００４年９月至２０１１年１２月行开颅手术治疗并经术后病理诊断为间变性脑膜一、资料和方法１．一般资料：本组病例６例，男５例，女１例，男：女为５：ｌ，瘤６例患者的临床资料，报道如下。年龄１４—４４岁，平均３５岁。头晕、头痛、恶心、呕吐３例，抽搐１例，肢体偏瘫１例，头痛、嗅觉及精神异常１例。２．影像学资料：２例头颅ＣＴ和ＭＲＩ资料齐全，其中１例肿瘤组织为右额大脑镰旁，肿瘤最大径５—６ｃｍ；１例为右顶大脑镰旁，肿瘤最大径６—６．５ｃｍ，肿瘤组织为幕上浅部的１例，肿瘤最大径２．３—３．７ｃｍ，肿瘤组织为幕上深部的２例分别４～５４～５．５ｃｍ、ｃｍ；颅底部的ｌ例，肿瘤最大径４～５ｃｍ；ＣＴ呈高密度影４例，混杂密度影２例；ＭＲＩ平扫均Ｔ１Ｗｌ呈低信号、Ｔ２ＷＩ成高信号，均匀强化３例，强化不均匀Ｉ例，其中伴不规则囊性１例。肿瘤边界毛糙３例，边界清楚２例，有明显脑膜尾征１例，瘤周明显脑水肿３例，中线结构明显移位３例。瘤体呈乳头状Ｉ例，结节状１例，扁平状４例。３。治疗：本组６例患者均行开颅肿瘤切除术，４例行肿瘤全切（ＳｉｍｐｓｏｎＩ级），２例行肿瘤次全切（图１—４）或大部分切除（Ｓｉｍｐｓｏｎ１Ｉ一Ⅲ级），术后病理学诊断均为间变性脑膜瘤。头颅ｃＴ和ＭＲＩ是诊断简便性脑膜瘤的主要手段∞Ｊ。其影像学特征有：肿瘤周围严重水肿且无钙化。７１；肿瘤包膜相对完整，与周围正常脑组织界限相清¨１；形态多样性，呈乳头状、分叶状、蘑菇状等归３；信号不均匀，增强后多数呈现不均匀强化【Ｉ““Ｊ，部分可见囊性变；脑膜尾征呈现为粗短，不规则，边缘不整齐的状态¨２ｏ；脑血管显示存在动静脉分流¨引。ＤＯＩ：１０．３８７７／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４－０７８５，２０１２．１８．０６２间变性脑膜瘤最终要依赖病理学确诊。肿瘤原发部位见表１。其病理学特征概括为：大体病理见瘤组织与周围结构呈浸润或破坏性生长，无包膜或假包膜，质软、鱼肉样，血供丰富，部分作者单位：７３００５０兰州军区兰州总医院神经外科通讯作者：荔志云，Ｅｍａｉｌ：ｌｉｚｈｉｙｕｎ４５６＠１６３．ＣＯｒｎ万方数据