产后健康状况评估表 姓名 编号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 乳痈 儿枕痛 缺乳 大便难 恶露不尽 产后发热 产后血晕 产后外感 评估指标 无 轻 小腹隐痛 乳汁不畅 大便难解 量少，淋漓不尽 恶寒发热 头晕目眩 头痛恶风，或伴轻度咳嗽 中 小腹疼痛 乳汁涩少 大便艰涩难下 量中，精神尚可 低热不退 晕厥 鼻塞流清涕，或伴咳体温≤38.5℃ 厌食 产后小便难 食欲不振 小便点滴而下 不思饮食，食量减少 小便不通或点滴而下，伴倦怠乏力 重 小腹疼痛拒按 乳汁全无 大便努责难出 量多，伴神疲乏力 高热寒战 头昏迷不醒 头痛困重，咽痛，或高热，体温>38.5℃ 精神较差，面色萎黄，无□轻□中□重□ 厌食，拒食 小便不通或点滴而小腹胀急疼痛 产后脱发 产后抑郁 毛发多于皮肤 焦虑、忧郁，情绪低落，不喜言语 产后身痛 关节酸楚、麻木、疼痛 关节冷痛，麻木重着，冷痛剧烈，麻木、发伴屈伸不利 硬、重着、胀痛明显 乳房变硬，肿块逐渐增大，可伴高热、寒战、全身无力 健康状况综合评级：健康□ I□ II□ III□ 注：I级：上述症状表现不明显或全部为轻度，应给予饮食起居、心理疏导等中医健康指导； II级：有两个或两个以下症状为中度，进行产后中药调理，并运用中医药适宜技术辩证施治，帮助产妇子宫复缩、排除恶露、益气养血、通络下乳、产伤修复等； III级：两个以上症状为中度或一个以上症状为重度，进行门诊（中、西医）治疗。 无□轻□中□重□ 无□轻□中□重□ 可查淋巴结、血常规 皮肤多于毛发 皮肤远多于毛发 无□轻□中□重□ 无□轻□中□重□ 无□轻□中□重□ 无□轻□中□重□ 无□轻□中□重□ 无□轻□中□重□ 无□轻□中□重□ 无□轻□中□重□ 无□轻□中□重□ 产后天数 程度分类及表现 分级 程度确定（√） 备注 嗽咳痰清稀，伴低热，伴咳嗽咳痰黄稠，伴下，尿色浑浊带血丝，无□轻□中□重□ 抑郁寡欢，失眠多梦，精神萎靡，神志恍惚，常悲伤欲哭，纳差 伴神疲乏力，厌食 乳房胀满疼痛，乳房肿块或有或无，哺乳时更甚 皮肤微红或不红