医药论坛杂志２０１４年６月第３５卷第６期Ｊ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｆｏｒｕｍ Ｖｏ１．３５ Ｎ０．６ Ｊｕｎｅ ２０１４ ・１０７・ Ｔｉｓｓｕｒｅ Ｉｎｔ，２００３，７３（６）：５１５ ５１９． 参考文献 ［６］Ｈａｍｒｉｃｋ ＭＷ．Ｌｅｐｔｉｎ ａｎｄ ｂｏｎｅ：ａ ｃｏｎｓｅｎｓｕｓ ｅｍｅｒｇｉｎｇ［Ｊ］． ［１］ 朱汉民．老年骨质疏松症在我国的流行趋势［Ｊ］．实用老年医 Ｂｏｎｅｋｅｙ Ｏｓｔｅｏｖｉｓｉｏｎ，２００７，４（３）：９９．１０７． 学，２０００，１４（３）：１１５－１１８． ［７］ Ｇｏｐａｌａｋｒｉｓｈｎａｎ Ｖ，Ｖｉｇｎｅａｈ ＲＣ，Ａｒｕｎａｋａｒａｎ Ｊ．ｅｔ ａＩ＿Ｅｆｆｅｃｔｓ ０ｆ ［２］ Ｖｅｓｔｅｒｇａｒｄ Ｐ．Ｄｉｓｃｒｅｐａｎｃｉｅｓ ｉｎ ｂｏｎｅ ｍｉｎｅｒａｌ ｄｅｎｓｉｔｙ ａｎｄｆｒａｃｔｕｒｅ ｇｌｕｃｏｓｅ ａｎｄ ｉｔｓ ｍｏｄｕｌａｔｉｏｎ ｂｙ ｉｎｓｕｌｉｎ ａｎｄ ｅｓｔｒａｄｉｏｌ ｏｎ ＢＭＳＣ ｄｉｆ－ ｒｉｓｋ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｔｙｐｅ １ ａｎｄ ｔｙｐｅ ２ ｄｉａｂｅｔｅｓ——ａｍｅｔａ——ａｎａｌｙｓｉｓ ｆｅｒｅｎｔｉａｔｉｏｎ ｉｎｔｏ ｏｓｔｅｏｂｌａｓｔｉｅ ｌｉｎｅａｇｅｓ［Ｊ．Ｂｉｏｅｈｅｍｃｅｌｌ Ｂｉｏｌ，２００６， ［Ｊ］．Ｏｓｔｅｏｐｏｒｏｓ Ｉｎｔ，２００７，１８（２）：４２７－４４４． ８４（１）：９３—１０１． ［３］Ｌｅｉｄｅｉｇ Ｂｍｃｋｎｅｒ Ｇ，ｚｉｅｇｌｅｒ Ｒ．Ｄｉａｂｅｔ ｅＳ ｍｅｌｌｉｔｕｓ ａ ｒｉｓｋ ｆ ｏｒ ｏｓｔ ［８］ 王洪复．老年性骨质疏松症病理机制及防治原则【Ｊ］．中华保 ｅｏｐｏｍｓｉｓ．Ｅｘｐ ｃｌｉｎ Ｅｎｄｏｃｒｉｎｏｌ Ｄｉａｂｅｔｅｓ，２００１，１０９（ｓｕｐｐｌｚｚ）：Ｓ 健医学杂志，２０１０，１２（１）：１－４． ４９３－５１４． ［９］宋超，刘祖德．２型糖尿病并发骨质疏松的机制研究进展 ［４］郭红丽，殷晓娥，尹婷．２型糖尿病与骨质疏松相关性分析 ［Ｊ］．中国骨质疏松杂志，２０１０，１６（２）：１３９．１４２． ［Ｊ］．中国实用医刊，２０１３，４０（７）：９７－９８． 收稿日期：２０１３－１２－２０修回日期：２０１４－０４—１８责任编辑：刘亚丽 ［５］Ｓｃｈｗａｒｔｚ ＡＶ．Ｄｉａｂｅｔｅｓ ｍｅｌｌｉｔｕｓ：ｄｏｅｓ ｉｔ ａｆｆｅｃｔ ｂｏｎｅ［Ｊ］．Ｃａｌｃｉｆ ・医学研究・ 异基因造血干细胞移植术后环孢素 Ａ血药浓度的监测分析 赵文明１，２，董根山 １．郑州大学药学院，郑州４５０００１；２．河南省人民医院，郑州４５０００３ 摘要：目的对２０１２年４月至２０１３年５月在河南省人民医院血液内科所进行的异基因造血干细胞移植（Ａｌｌｏ— ＨＳＣＴ）患者全血中环孢素Ａ（ＣｓＡ）浓度的监测结果进行收集和分析，来探讨其在临床应用中的有效性及安全性， 为在临床和药学工作的同仁更好地开展ＣｓＡ浓度监测及相关科研工作提供一定的参考。方法采用荧光偏振 免疫法对９例异基因造血干细胞移植（Ａｌｌｏ—ＨＳＣＴ）患者进行常规ＣｓＡ血药浓度监测，并结合临床进行归纳、分 析、统计。结果监测异基因造血干细胞移植（Ａｌｌｏ—ＨＳＣＴ）患者ＣｓＡ血药浓度共１５９例次：达到有效血药浓度 范围内的（１００—４００ｔｘｇ／Ｌ）为１０７例，占总监测人数的６７．３％；低于ｌＯＯｐ，ｇ／Ｌ有３３例次，占到２０．８％；而高于 ４００ｐ，ｇ／Ｌ的有１９例次，占１１．９％。９例Ａｌｌｏ—ＨＳＣＴ患者ＣｓＡ平均血药浓度为（２１０．８９±１４９．８７） ｇ／Ｌ，每位患 者的血药浓度波动较大，且个体差异也较大。结论临床上对ＣｓＡ剂量、剂型的调整皆以其血药浓度为依据，并 发现排斥反应与移植物抗宿主病（ＧＶＨＤ）以及ＣｓＡ毒副作用的发生均与全血ＣｓＡ浓度改变密切相关。 关键词：异基因；造血干细胞移植；环孢素Ａ；荧光偏振免疫法（ＦＰＩＡ） 中图分类号：Ｒ９７３ 文献标识码：Ｂ 文章编号：１６７２－３４２２（２０１４）０６－０１０７４）３ 白血病是发生在血细胞上的一种恶性肿瘤， 一步探索影响ＣｓＡ血药浓度变化的可能因素，使 是造血组织的恶性疾病¨ 。在我国的发病率大约 其在保持良好疗效的同时，减低毒副作用的发生 是３—４／１０万，并呈上升的趋势。当前治疗造血系 率，并实行个体化给药，使ＣｓＡ血药浓度在理想范 统疾病最有效的方法是采用基因造血干细胞移植 围内，对指导异基因造血干细胞移植后ＣｓＡ的临 （ａｌｌｏｇｅｎｅｉｃ ｈｅｍａｔｏｐｏｉｅｔｉｃ ｓｔｅｍ ｃｅｌｌ ｔｒａｎｓｐｌａｎｔ，Ａｌｌｏ— 床合理应用有重要意义，同时也具有一定的药物 ＨＳＣＴ）。在移植手术完成后，机体易发生排斥反应 经济学意义 。 和移植物抗宿主病（ＧＶＨＤ）。环孢菌素Ａ应用术 后治疗，大大提高了移植物的存活率…。由于环 １资料与方法 孢菌素Ａ这种药的生物利用度及药代动力学参数 １．１一般资料本文统计２０１２年４月至２０１３年 都存在着比较大的个体差异，其体内的血药浓度 ５月，在河南省人民医院血液内科研究所，进行异 也受到多种不同因素的影响，此药的血药浓度与 基因造血干细胞移植术的９例白血病患者的资料， 其疗效和毒性都密切相关，因此，临床药学室开展 其中有男性患者５例，女性患者４例，其年龄均在 环孢菌素Ａ血药浓度的监测，通过监测结果来进 １０—３６岁，平均年龄为２５岁。其中，原发病为慢 ・１０８・ 医药论坛杂志２０１４年６月第３５卷第６期Ｊ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｆｏｒｕｍ Ｖｏ１．３５ Ｎｏ．６ Ｊｕｎｅ ２０１４ 性粒细胞性白血病的有４例患者，急性非淋巴细胞 白血病的为２例，急性淋巴细胞白血病（Ｌ２型） 为２例，Ｐｈ＋急性淋巴细胞白血病１例。供体中有 ２例为患者母亲，３例为无血缘关系供体，其余４例 为患者的同胞，年龄在１１～４１岁，平均年龄为３０ 岁。供受者性别相同者５例，不同者４例。供受者 ＨＬＡ配型完全相合者５例，半相合者４例．所有 患者均观察至移植后４个月。 １．２ 方法 １．２．１ 仪器与试剂ＴＤｘ荧光偏振免疫测定仪 （美国ＡＢＢＯＴｔ公司）、ＴＧＬ一１６Ｂ型高速离心机 （上海安亭科学仪器厂）、ＳＫ一１型快速混匀机（江 苏医疗仪器厂）、环孢素试剂盒（５７４４６Ｑ１０Ｏ）、环 孢素标准曲线试剂盒（４８０４４ Ｑ１００）、环孢素质控 试剂盒（４５５４３ Ｑ１００）、环孢素全血蛋白沉淀剂 （４９１８２Ｑ１００）、环孢素Ａ全血细胞溶解剂 （４９１８２Ｑ１００）。 １．２．２样品的采集和处理样本采自河南省人民 医院血液内科Ａｌｌｏ—ＨＳＣＴ患者，连续服用环孢素 Ａ达到稳态，于服药前取静脉血２ｍｌ，ＥＤＴＡ抗凝， 置２—８ｃ【＝冰箱中保存至测定。取全血１５０ＩＸＬ，加 溶解剂５０ＩＸＬ，，沉淀剂３００ＩＸＬ，于振荡器上振荡１ 分钟后，放入高速离心机中，以１００００ｒ／ｍｉｎ速度离 心５分钟，倾上清液于ＴＤｘ全自动快速血药浓度 测定仪转盘上的样品杯中，放人ＴＤｘ中测定 ］。 １．３预处理方案采用（ＢＵ—ＣＹ２）方案。移植 前第７～４ｄ：马利兰（ＢＵ）４ｍｇ／（ｋｇ・ｄ），总剂量 １６ｍｇ／ｋｇ；移植前第３～２ｄ，环磷酰胺（ＣＹ） ６０ ｍｇ／（ｋｇ・ｄ）。 １．４移植物抗宿主病（ＧＶＨＤ）预防及诊断标准 全部患者均采用经典的环孢素（ＣｓＡ）加短程的氨 甲蝶呤（ＭＴＸ）方案。诊断标准及分级采用参考文 献 。 ２结果 ２．１ 环孢素Ａ血药浓度分布 依据有关的文 献 并结合我们日常相关的临床实践经验，确定 ＣｓＡ １００～４００ＩＸｇ／Ｌ为临床有效治疗血药浓度的范 围。通过监测我院血液科Ａｌｌｏ—ＨＳＣＴ患者的ＣｓＡ 血药浓度共达１５９例次，监测并收集的结果见可见 表格１：达到有效血药浓度的为１０７例，占总监测 患者的６７．３％；ＣｓＡ的血药浓度低于ＩＯＯＩＸｇ／Ｌ为 ３３例次占２０．８％；而高于４００￣ｇ／Ｌ的有１９例，占 到１１．９％。在监测的患者中最低血药浓度为 ８．０ｌ ｇ／Ｌ，而最高血药浓度为７５６．８１ Ｌ。 表１ Ａｌｌｏ—ＨＳＣＴ患者之间不同环孢素Ａ浓度分布 ２．２ 环孢素Ａ血药浓度存在个体间的差异 我 们所监测的Ａｌｌｏ—ＨＳＣＴ患者中有９例环孢素Ａ 的平均血药浓度为（２１０．８９±１４９．８７） ｇ／Ｌ，其中 每一位患者的平均血药浓度均在有效血药浓度范 围内，但其中的血药浓度波动性比较大，结果可在 表格２中体现，这其中ＲＳＤ的最小值为１７．７％，而 最大值达到了８９．９％。而这９名被监测患者ＣｓＡ 的平均血药浓度也存在着比较大的个体差异：其 中最大值达到了３８４．２６ＩＸｇ／Ｌ，而最小值为 １４２．９６￣ｇ／Ｌ，平均的ＲＳＤ是５８．４％。 ２．３环孢素Ａ的血药浓度和术后时间关系 我 们把相关患者的ＣｓＡ术后时间分为≤１５ｄ、１６～ ３０ｄ、３１～４５ｄ、４６～６０ｄ、６１～７５ｄ，大于等于７６ｄ等 ６个时间段，结果可见于表格３：ＣｓＡ平均血药浓 度均在有效血药浓度范围内，平均为（２１９．２６± ２８．８７） Ｌ（ｎ＝６）；同一时间段ＣｓＡ血药浓度差 异较大，ＲＳＤ在６０．４％一１１５．３％之间。 表２ Ａｌｌｏ—ＨＳＣＴ患者环孢素Ａ浓度的个体间差异 ２．４ ＣｓＡ浓度与不良反应的关系 Ａｌｌｏ—ＨＳＣＴ 患者初期体内高环孢素Ａ的血药浓度有利于干细 胞植入，并且在一定程度上可有效预防ＧＶＨＤ；但 患者体内过高的ＣｓＡ浓度会产生相应的肝脏、肾 脏损害及其它一系列的不良反应。其中在这９例 Ａｌｌｏ—ＨＳＣＴ患者的治疗中，曾有１例（占１１．１％） 出现了ＡＫＰ、ＡＬＴ、 一ＧＴ轻度的升高；有１例（占 医药论坛杂志２０１４年６月第３５卷第６期Ｊ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｆｏｒｕｍ Ｖ０１．３５ Ｎ０．６ Ｊｕｎｅ ２０１４ ・１０９・ １１．１％）出现尿素氮、肌酐轻度增加；有１例（占 １１．１％）出现低热、多毛、暂时性高血压等症状。 当Ａｌｌｏ—ＨＳＣＴ患者减低ＣｓＡ用量，使血药浓度下 降，但仍使环孢素Ａ的浓度维持在１００～４００１ｘｇ／Ｌ 的有效范围内，并采取对症处理后，上述的不良反 应均出现明显减轻或消失。 表３不同术后时间患者体内的环孢素Ａ浓度 ３讨论 ３．１本实验监测Ａｌｌｏ—ＨＳＣＴ患者ＣｓＡ血药浓度 共１５９例次，根据表１、表２可见患者血药浓度波 动范围及个体差异较大，依据ＣｓＡ血药浓度测定 结果及患者的具体情况不断调整剂量，测定结果 在有效血药浓度范围内１０７例次，占总例数的 ６７．３％，可保证患者获得较好的临床疗效和较小 的药品不良反应。 ３．２ 由表３可见患者体内ＣｓＡ的血药浓度存在 着较明显的个体差异。且在不同的时间段内患者 体内的ＣｓＡ血药浓度也有不同的变化，从结果可 见早期环孢素Ａ浓度一般相对较高，它有利于基 因造血干细胞的植入，并且在一定程度上可有效 预防ＧＶＨＤ；６１天以后，随着临床ＣｓＡ剂量的减 少，环孢素Ａ的血药浓度也有所降低，但仍处于有 效血药浓度的范围之内 一。。。 ３．３从实验结果可以发现，大多数的Ａｌｌｏ—ＨＳＣＴ 患者的ＣｓＡ的血药浓度会随ＣｓＡ用药剂量变化而 发生改变，并且受多种药物配伍及患者的代谢状 况、肠胃、肝肾功能，饮食结构等诸多因素的影响。 我们采用适时监测环孢素Ａ血药浓度来指导其剂 量、剂型的调整，以达到既充分防治ＧＶＨＤ及其排 斥反应，又尽可能的避免或减轻环孢素Ａ毒副作 用的目的，因此采用荧光偏振免疫法（采用进口试 剂盒，快速、简便、准确）检测环孢素Ａ血药浓度在 造血干细胞移植患者使用ＣｓＡ的过程中具有临床 指导意义［“］。 ３．４ Ａｌｌｏ—ＨＳＣＴ患者环孢素Ａ血药浓度的个体 差异、其同一个体在不同时期的差异以及不同的 患者对环孢素Ａ的敏感性和耐受性均存在着较大 的差异。在临床的治疗过程中监测ＣｓＡ浓度可减 少因ＣｓＡ浓度过高所致不良反应或过低所致 ＧＶＨＤ的发生 Ｈ 。由于环孢素Ａ此药具有较 大的药物代谢动力学差异，并且具有一定潜在的 不良反应，如肾毒性、肝毒性、神经毒性及高血压、 高血钾等，所以我们很有必要对ＣｓＡ血药浓度进 行适时的检测。本实验确定在进行Ａｌｌｏ—ＨＳＣＴ 后，患者ＣｓＡ血药浓度维持在１００～４００￣ｇ／Ｌ范围 内，可取得较好的临床效果。 参考文献 ［１］李玲，胡玉芬，周雪玲．白血病化疗患者的护理体会［Ｊ］．中国 实用神经疾病杂志，２０１０，１３（４）：９４－９５． ［２］ 王意如．免疫抑制剂研究进展［Ｊ］．中国新药杂志，２００９，１１ （７）：５１２－５１５． ［３］ 陈锦珊，杜青云．全血中环孢素Ａ药物浓度监测方法评价及 其临床意义［Ｊ］．中国医院药学杂志，２００８，２４（８）：４８６４８７． ［４］ Ａ Ｍａｒｇａｒｉｔｉｅｓ，ＰＳ Ｃｈａｈａｌ［Ｊ］．ｅｌｏｐＢｉｏｔｅｅｈｎｏｌｏｇｙ Ｌｅｔｔｅｒｓ，２０１０ （１１）：７５６￣６８． ［５］Ｋ Ｂａｌａｋｒｉｓｈｎａｎ，Ａ Ｐａｎｄｅｙ［Ｊ］．Ａｐｐｌ Ｍｉｃｒｏｂｉａｌ Ｂｉｏｔｅｃｈｎｏｌ，２０１１， ４５：８００．８０３． ［６］ 陈代杰．微生物药物学［Ｊ］．上海：华东理工大学出社，２０１０： ｌ３５—１３７． ［７］Ｅｂｅｉｉｎｇ ＰＲ．Ａｐｐｒｏａｃｈ ｔｏ ｔｈｅ ｐａｔｉｅｎｔ ｗｉｔｈ ｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎ—ｒｅｉａｔ－ ｅｄｂｏｎｅ ｌｏｓｓ［Ｊ］．Ｊ Ｃｉｉｎ Ｅｎｄｏｅｆｉｎｏ ｉＭｅｔａｂ，２００９，９４（５）：１４８３－ １４９０． ［８］ Ｇｏｋｅｒ Ｈ，Ｈａｚｎｅｄａｒｏｇｌｙ ＩＣ，Ｃｈａｏ ＮＪ．Ａｃｕｔｅ ｇｒａｆｔ—ＶＳ—ｈｏｓｔ ｄｉｓｅａｓｅ：ｐａｔｈｏ—ｂｉｏｌｏｇｙ ａｎｄ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ［Ｊ］．Ｅｘｐ Ｈｅｍａｔｏｌ， ２００１，２９（３）：２５９￣７７． ［９］付丹晖，陈志哲，卓光生，等．小剂量环孢素预防异基因外周 血造血干细胞移植中的移植物抗宿主病［Ｊ］．中国癌症杂志， ２００４，１４（３）：２６８￣６９，２７３． ［１０］郑军华，闵志廉，朱有华，等．肾移植患者长期服用环孢素后 发生肝毒性的临床研究［Ｊ］．中华器官移植杂志，２００９，２２： ２５０． ［１１］张家华，黄平，现代血液病治疗学［Ｍ］．北京：人民军医出版 社，１９９７：２０１－２０３． ［１２］１ｗａｓａｋｉ Ｔ，Ｒｅｃｅｎｔ Ａｄｖａｎｃｅｓ 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