见证送检委托单

（建筑工程锚栓现场抗拔承载力检测）

委托单位 工程名称 检测部位 施工单位 监理单位 建筑面积 验收批次/ 抽查点位 设计单位 项 目 编 号 1 2 3 4 5 备注： 福建省福圣建设发展有限公司 御景豪庭二期9＃楼 外墙 福建省福圣建设发展有限公司 检测编号 委托日期 检测日期 锚栓类别、 直 径 锚固深度 执行标准 基材强度 锚栓数量 项 目 编 号 6 7 8 9 10 检测项目 2015年9月 15 日 2015年 9月15日 苯板膨胀钉Φ12mm 50 mm DB23/1206-2008 C30 佳木斯市佳鑫工程监理有限公司 3583.74㎡ 一层东外墙17轴,西外墙1轴,北外墙C轴 福建省闽地建筑设计院 检测项目 抗拔承载力 监理单位：佳木斯市佳鑫工程监理有限公司 见证员姓名：许建伍 见证号：黑045408100005 取样员（签字盖章）： 联系电话： 委托检测单位（公章）： 日期：2015年 9月 15日 见证员（签字盖章）： 联系电话： 日期：2015年9月 15日 接样员（签字）： 日期： 2015年9月 15日 联系电话： 日期：2015年9月15日 见 证 送 检 委 托 单

C3-03 （钢筋物理性能） 委托编号 委托单位 工程名称 使用部位 材料名称 生产厂家 代表批量 项目 编号 1 2 3 4 5 2015-01 福建省福圣建设发展有限公司 御景豪庭二期9#楼 造型层架 H型钢 鞍山宝得钢铁有限公司 30T 试验项目 抗拉强度 项目 编号 6 7 8 9 10 检测编号 委托日期 出厂日期 品种规格 牌号等级 样品数量 炉批（罐）号 4X1912 试验项目 2015、7、13 2015、2、8 1509150*7*10 备注： 监理单位：佳木斯市佳鑫工程监理有限公司 见证员姓名：许建伍 见证员编号；黑045408100005 见证员（签字盖章）： 取样员（签字盖章）： 联系电话： 联系电话： 日期：2015年7月5日 日期：2015年7月5日 委托检测单位（公章）： 日期：2015年7月5日 接样员（签字）： 联系电话： 日期：2015年7月5日 注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份 工程质量检测用表