四川省护理质量指标

四 川 省 护 理 质 量 指 标

编号 1 指标名称 护患比 指标定义及判断依据 选择对象 计算公式 收集方法 收集单位/频次 护理部1次/年 阈值 达到国家相关要求 从人力资源系统获得某天统计周期内提供服务的护士数全院护士数与住护患比＝统计周期内提供服在岗注册护士数；从信息量与住院患者数量的比值 院患者 务的护士数÷住院患者数 系统获得当天住院患者数 从人力资源系统获得某天统计周期内提供服务的普通病全院普通病房护普通病房护患比＝统计周期普通病房在岗注册护士房护士数量与普通病房住院患士及在普通病房内提供服务的普通病房护士数；从信息系统获得当天者数量的比值 的住院患者 数量÷普通病房住院患者数 普通病房住院患者数 统计周期内提供服务的重症监护室护士数量与重症监护室住重症监护室 院患者数量的比值 统计周期内提供服务的在岗注册手术室护士人数与手术间数手术室 量的比值 从人力资源系统获得某天ICU护患比＝统计周期内提重症监护室在岗注册护士供服务的重症监护室护士数数；从信息系统获得当天÷重症监护室住院患者数 IUC住院患者数 从人力资源系统获得某天手术间护比＝提供服务的在手术室在岗注册护士数；岗注册手术室护士人数÷手从信息系统或现场查看医术间数量 院手术间数 跌倒/坠床风险患者入院8小时评估率(%)＝患者入院8小现场随机抽查住院患者8时内完成跌倒/坠床风险评估小时内跌倒/坠床风险评例数÷抽查患者总例数×估例数 ×100% 1.根据不良事件上报或护理病历筛查跌倒/坠床人住院患者跌倒/坠床发生率数；2.统计同期全院患者住(‰))＝跌倒/坠床发生人数÷院总床日数，总床日数=住院患者总床日数×1000‰ 每月第一天住院人数＋当月每天住院人数 授课：XXX

2 普通病房护患比 护理部1次/年 ≥0.4 3 重症监护室护患比 护理部1次/年 ≥2.5 4 手术室间护比 护理部1次/年 ≥3 5 患者入院8小时内完成跌倒/坠入院8小时跌倒/坠床风险评估人数与住院患者人所有住院患者 床风险评估率(%) 数的比值 患者在住院期间发生跌倒/坠床的人数与住院患者总床日数的比值。1.跌倒是指突发、不自主住院患者跌倒/坠床的、非故意的体位改变，倒在所有住院患者 发生率(‰) 地上或更低的平面上。按国际疾病分类(ICD10)对跌倒的分类，包括以下两类：①从一个平面至另一个平面的跌落； 护理部1次/季度 临床科室1次/月 100% 6 护理部1次/季度 指标下降 临床科室1次/月

②同一平面的跌倒。 编号 指标名称 指标定义及判断依据 选择对象 计算公式 收集方法 收集单位/频次 阈值 住院期间发生跌倒/坠床的高风险患者人数与高风险患者人数的比值；判断依据：1.跌倒/坠床高风险是指具有住院高风险跌倒史、步态问题或使用辅助装置、患者跌倒/坠服用相关药物、精神状态异常、尿频床发生率(%) 或经常如厕或其它危险因素等患者；2.使用Morse跌倒风险评估量表得分＞45分的患者 在住院期间发生Ⅱ级-Ⅵ级伤害的跌倒/坠床患者人数与所有跌倒患者人数的比值。0级：事件在执行前被制止；I级：事件发生并已执行，但未造成伤害；Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改住院患者跌变，须进行临床观察及轻微处理(发倒/坠床伤害红、擦伤、淤青)；Ⅲ级：中度伤害，程度率(分别部分生命体征有改变，须进一步进行统计各级占临床观察及轻微处理(包扎、缝合、止的比例)(%) 血治疗)；Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，须提升护理级别及进行紧急处理(骨折、需手术、住院或延长住院)；V级：永久性功能丧失(肢体功能障碍、脑伤)；Ⅵ级：死亡(造成患者死亡) 入院8小时患者入院8小时内完成压疮风险评估压疮风险评人数与住院患者人数的比值；压疮危估率(%) 险因素评估表：包括Waterlow、 7 住院跌倒/坠床高风险患者 1.根据不良事件上报或高风险患者跌倒/坠床发护理病历筛查跌倒/坠床生率(%)＝高风险患者跌人数；2.根据护理病历或倒/坠床发生人数÷评估信息系统统计Morse评属高风险患者人数×100% 分≥45分存在跌倒/坠床高风险人数 护理部1次/季度 指标下降 临床科室1次/月 8 住院患者或高风险患者 住院患者跌倒/坠床伤害率＝有Ⅱ级—Ⅵ级伤害的跌倒/坠床人数÷跌倒/坠床总人数×100% 1.根据不良事件上报或护理病历筛查有Ⅱ级—Ⅵ级伤害的跌倒/坠床人数 2.跌倒/坠床总人数 护理部1次/季度 指标下降 临床科室1次/月 9 所有住院患者 入院8小时患者压疮风险评估率(%)＝患者入院8小时内完成压疮风险评估现场随机抽查住院患者8小时内压疮风险评估例数 护理部1次/季度 临床科室1次/月 100% 授课：XXX

人数 授课：XXX

住院患者压疮发生率(‰) Braden和Norton压疮危险因素评估表 ÷抽查患者总人数×100% 住院患者压疮发生率(‰)＝有一处或多处压疮的患者人数÷患者住院总床日数×1000‰ 1.根据不良事件报表或护理病历筛查压疮发生人数 2.统计同期全院患者住院总床日数 10 住院期间发生一处或多处压疮的患者人数与住院患者总床日数的比值 所有住院患者 护理部1次/季度 指标下降 临床科室1次/月 编号 指标名称 高风险患者压疮发生率(%) 住院患者手术室压疮发生率(%) 入院2小时ADL评估率(按照护理分级)(%) 指标定义及判断依据 住院期间发生压疮的高风险患者人数；采用Waterlow、Braden和Norton压疮危险因素评估表，分值属高风险患者。 指患者在接受手术过程中局部组织受压导致压疮的患者人数与手术患者人数的比值 采用ADL评估量表2小时内完成ADL评估的患者人数与住院患者数的比值 选择对象 计算公式 高风险患者压疮发生率(%)＝高风险患者发生压疮人数÷评估属高风险患者人数×100% 患者手术室压疮发生率(%)＝有一处或多处压疮的手术患者人数÷住院手术患者总人数×100% 入院患者2小时ADL评估率(%)＝入院2小时内完成评估的患者人数÷抽查患者总人数×100% 住院患者疼痛评估率(%)＝单位时间内完成疼痛评估患者数÷抽查患者总人数×100% 给药差错/错误发生率(‰)＝患者使用药物错误发生例数÷住院患者人数×1000‰；或：患者使用药物错误的发生例次/月 收集方法 1.根据不良事件上报或护理病历筛查入院时Barden评分≤12分发生压疮患者人数 2.统计同期入院时Barden评分≤12分的存在压疮高风险患者人数 1.根据不良事件上报或护理病历筛查手术室压疮发生人数 2.从信息系统统计同期手术患者人数 1.根据护理病历筛查或信息系统统计某天住院患者2小时内完成ADL评估人数 2.从信息系统获得当天住院患者人数 收集单位频次 阈值 11 所有住院高风险患者 护理部1次/季度 指标下降 临床科室1次/月 12 所有手术患者 护理部1次/季度 指标下降 临床科室1次/月 13 所有住院患者 护理部1次/季度 临床科室1次/月 100% 14 疼痛评估量表：包括1.疼痛程度数住院患者疼字评估量表 痛评估率(%) 2.面部表情疼痛评分量表 3.主诉疼痛程度分级法(VRS) 给药差错/错误发生率(‰)或发生例数(例) 插管患者非计划拔管率/例次 所有住院患者 现场随机抽查住院患者单护理部1次/季度 位时间内完成疼痛评估例指标上升 临床科室1次/月 数 1.根据不良事件上报筛查给药错误发生次数 2.从信息系统统计同期住院患者总数 1.根据不良事件上报筛查非计划拔管例次 发生率或例次下降 15 药物使用过程中发生的任何药物错所有使用药误事件，包括：调配错误、发药错物治疗的住误、给药错误(给药时间、给药途径、院患者 给药方法、滴速等)。 非计划拔管是指停留管道的患者，未达到拔管指征而将导管拔除或导管意外脱出。 1次/月 16 所有置管(胃管、气管插管、非计划拔管发生率(‰)＝置中心静脉导管患者非计划拔管例次÷ 管、引流管、授课：XXX

1次/月 指标或 例次下降

尿管 授课：XXX

(‰) )的患者 导管留置总日数×1000‰。或：置管病人非计划拔管例次/月 留置导尿管所致泌尿系感染发生率(‰)＝使用导尿管患者中泌尿道感染人数÷患者使用导尿管总床日数×1000‰ 2.计算同期全院患者留置导管的总床日数 17 留置导尿管所致泌尿系感染发生率(‰) 患者留置导尿管后，或者拔除导尿管48小时内发生的泌尿系统感染；1.有尿路撼染症状、体征，尿培养阳所有使用导性，细菌数≥105CFU/m1;2.无症状尿管的住院菌尿症：无尿路感染症状、体征，患者 尿培养阳性，细菌数≥105CFU/m1。(等级评审要求) 1.根据不良事件上报或病历记录筛查使用导尿管中泌尿系感染发生数 1次/月或1次/季度 指标下降 2.计算同期全院患者使用导尿管的总床日数

编号 指标名称 指标定义及判断依据 导管相关血流感染(C1ABSI)是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热(＞38℃)、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。 感染前48小时内使用过呼吸机，有呼吸道感染的全身及呼吸道感染症状，并有胸部×线症状及实验室依据。 患者对护理服务的满意情况；采用原卫生部住院患者体验与满意度调查问卷 护理人员对护理工作满意情况；采用原卫生部护士工作满意度调查表 选择对象 计算公式 收集方法 收集单位/频次 阈值 18 中心静脉导管相关血流性感染发生率(‰) 所有使用中心静脉导管的患者 中心静脉导管相关血流性感染发生率(‰)＝使用中心静脉导管患者中血流感染人数÷患者使用中心静脉导管总日数×1000‰ 1.根据不良事件上报或病历记录筛查使用中心静脉导管患者血流感染发生人数 1次/月或1次/季度 指标下降 2.计算同期全院患者使用中心静脉导管的总床日数 1.根据不良事件上报或病历记录筛查使用呼吸机患者肺炎发生人数 1次/月或1次/季度 指标下降 2.计算同期全院患者使用呼吸机的总床日数 1.设立意见箱 2.当天出院的患者问卷调查3.对出院后患者电话随访 1设立意见箱 2对全院护士进行随机抽样调查 19 呼吸机相关肺炎(VAP)发病率(‰) 呼吸机相关肺炎发生率(‰)所有使用呼＝发生呼吸机相关肺炎的吸机的患例数÷患者使用呼吸机总者。 床日数×1000‰ 所有出院患者 1.回答问卷最后一个条目“护理总体满意度”的平均分(满分100分)2.其他每个条目满意度以“满意、一般、不满意”人数占比 1.护士总体满意度＝有效问卷实际总得分÷(有效问卷份数×5)×100%;2.单个条目护士满意度 授课：XXX

20 出院患者满意度(%) 1次/季度 指标上升 21 护士满意度(%) 全院护士 1次/半年 指标上升

护士离职率(%) 22 某年护士离职人数与护士总数比值 全院护士 ＝单个条目实际总得分÷（有效问卷份数×5)×100%;3以1ikert五级评分法评分 护士离职率＝某年离职护士数/(某年末在册护士数＋某年离职护士数)×100% 查对制度落实合格率(%)＝查对落实合格条款数÷需查对的总条款×100% 每年12月31日17时从信息系统获得全院护士人数及当年离职护士人数。 1.每个病区现场抽查2-3名护士，查对落实的条款数及应查对总条款数 2.统计PDA扫描条款数及应扫描的条款总数 1次/年 ≤10% 23 1.查对制度包括医嘱查对、服药、注射、输液查对、手术患者查对、配血与输血查对、饮食查对等制度；查对制度落2.至少同时使用姓名、住院号两项核实合格率(%) 对患者身份，有唯一身份标识；3.不符合所有查对制度的要求，或执行不到位。 所有查对制度的总条款 1次/季度 100%

授课：XXX

授课：XXX

护理质量监测指标数据收集日报表1

科室： 日期： 年 月 入院2小时入院疼住院 新入 输液 输液 输血 输血 给药错误日期 内ADL评痛评估患者总数 患者数 人次 反应人次 人次 反应人次 人次 估人次 人次 1日 2日 3日 4日 5日 6日 7日 8日 9日 10日 11日 12日 13日 14日 15日 16日 17日 18日 19日 20日 21日 22日 23日 24日 25日 26日 27日 28日 29日 30日 31日 总人次 发生/完成人次 发生率/例次 授课：XXX

护理质量监测指标数据收集日报表2

科室： 日期： 年 月 跌倒/坠床 压疮 入院新发压疮 压疮分期 每日 入院8 每日 8小跌倒/日期 高风伤害小时高风带入可疑 时评坠床预期非预期不可险总程度 评估险总压疮 深部 I期 Ⅱ期 Ⅲ期 Ⅳ期 估人人次 人次 人次 分期 人数 人次 人数 受损期 次 1日 2日 3日 4日 5日 6日 7日 8日 9日 10日 11日 12日 13日 14日 15日 16日 17日 18日 19日 20日 21日 22日 23日 24日 25日 26日 27日 28日 29日 30日 31日 发生/完成人次 发生率/例次 备注：1.跌倒/坠床伤害严重程度：①无：没有伤害；②轻度：需要额外的观察或监护治疗如跌倒导致的擦伤、少量出血、肿胀、疼痛等；③中度：导致适度增加治疗、结果显著但没有永久性伤害.如失血过多，需要缝合、意识丧失、中等头部创伤、裂伤、挫伤、血肿；④严重：出现持久性伤害如骨折、硬膜下血肿、严重头部创伤、授课：XXX

心搏骤停； 授课：XXX

⑤死亡：直接导致患者死亡的安全性事阵。2.压疮分期：可疑深部组织损伤期、I期、Ⅱ册，Ⅲ期、Ⅳ期及不可分期。 护理质量监测指标数据收集表—导管统计

科室： 日期： 年 月 日期 1日 2日 3日 4日 5日 6日 7日 8日 9日 10日 11日 12日 13日 14日 15日 16日 17日 18日 19日 20日 21日 22日 23日 24日 25日 26日 27日 28日 29日 30日 31日 胃管 尿管 血浆管 T管 脑室引流管 气管插管 其他： 其他： 其他： 人次 脱落 人次 脱落 人次 脱落 人次 脱落 人次 脱落 人次 脱落 授课：XXX

总计 拔管率 % 备注：非计划拔管率(‰)＝置管患者非计划拔管总例次÷所有导管留置总日数×1000‰(胃管、尿管、血浆管、T管等的总人次)

查对制度落实率数据收集表

科室： 日期： 年 月 项目 护士编号 结果 转抄医嘱双人查对 查对医嘱 操作检查药品/血液前质量及效期 查对 检查治疗装置质量及效期 患者陈述姓名 第一次检查日期： 第二次检查日期： 第三次检查日期： 第四次检查日期： 应查 实查 对总 对项 项次 次 落实 率 % 查对住院号 操作壹药名、剂量、中浓度、时间及途查径 对 查血型 查交叉配血结果 姓名、住院号 操作药名、剂量、浓后度、时间及途径 查对 输注速度 授课：XXX

总计 签名 备注：1．每周检查一次，每次抽查3名护士； 2．落实到位在结果栏内划“√”

3．查对制度落实率(%)＝实际查对总项次/应查对总项次×100%。

急救器材完好率数据收集表

科室： 日期： 年 月 基 数 第一次检查日期： 第二次检查日期： 第三次检查日期： 第四次检查日期： 器材名称 数量 性能 数量 性能 数量 性能 数量 性能 月总结 检查完好 完好 总件 件数 率% 数 开口器 舌钳 压舌板 口咽通气管 简易呼吸器 吸氧装置 吸引装置 电动吸痰器 心肺复苏板 除颤仪 呼吸机 电筒 血压计 听诊器 授课：XXX

气管插管用物(根据科室需求备用) 总计 异常说明 签名 备注：1．基数空白栏内填写符合要求数，性能合格包括功能及有效期。

2．多台同类仪器设备，不符合要求请在“异常说明”栏内注明仪器设备编号及原因。 3．急救器材合格率(%)＝(数量合格＋性能合格件数)÷(检查器材总件数×2)×100%。

急救药品完好率数据收集表

科室： 日期： 年 月 项目 编 号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 药品名称 第一次检查日期 第二次检查日期 第三次楦查日期 第四次梭查日期 月总结 数量 质量 效期 数量 质量 效期 数量 质量 效期 数量 质量 效期 检查 合格合格基数 率 总支数 支数 (%) 授课：XXX

21 22 23 24 25 总计 签名 备注：1.每周检查一次。 2.在基数空白栏内填写合格数。

3.急救药品合格率（%）＝（数量＋质量＋有效期）合格总支数÷（药品总支数 ×3）×100%。

护理质量监测指标月统计表-1

科室： 日期： 年 月 跌倒/坠床 压疮 给药错入院2 输液非计划 输血反 疼痛 误发生入院小时 入院8反 8小时拔管率 高危 应率伤害 日期 ADL 小时前已发生高危评估 率 应率发生率 发生风险(‰)/例(‰) 评估风险程度 (‰) 有压率发生率(%) (‰)/例/例次 (总‰) 率评估次 率(%) 评估/例次 率(%) 次 疮率(总‰) 率(‰) (‰) 率(%) 率(%) (‰) 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 授课：XXX

12月

护理质量监测指标月统计表-2

科室： 日期： 年 月 留置尿中心静脉呼吸机相查对制度抢救药抢救设备管相关导管相关患者 护士 关肺炎发日期 落实合格品合格器材完好感染发血流感染满意度 满意度 生率 率(%) 率(%) 率(%) (%) (%) 生率 发生率 (‰) (‰) (‰) 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 授课：XXX

9月 10月 11月 12月 备注：留置尿管相关感染发生率、中心静脉导管相关血流感染发生率、呼吸机相关肺炎发生率，请

使用医院院感部门的数据。

（注：可编辑下载，若有不当之处，请指正，谢谢!）

授课：XXX