姓名 性别 出生年月 本人通信地址 所在单位 名称 联系 一寸报名 照片 既往病史 裸眼 视右 眼 力 左 签字： 矫视右度数 左度数 签字： 医师 意见： 科 色觉：正常w色弱巨।单色能辩巨|单色不能辩w 签字： 签字： 医师 意见： 其他 听力 右米 左米 签字： 签字： 耳疾：正常用其他巨］ 口吃：正常□其他巨五官科嗅觉：正常H迟钝区消失国 1 签字： 医师 意见： 颜面部：正常用其他巨| 心率 次/分 血压/Kpa 其他 签字： 心血管：正常R其他巨| 肝：正常D其他巨1 内 发育及营养状况：良好w 一般巨|差巨| 神经及精神：正常用其他H 科 肺及呼吸道：正? 其他 2 脾：未及口其他自 签字： 其他 身长 厘米 体重 千克 签字： 淋巴：正常 1 其他 2 外 皮肤：正常 1 其他 2 关节：正常 1 其他 2 四肢：正常 1 其他 2 脊柱：正常 1 其他 2 医师 思见: 甲状腺：正常 1 其他 2 科 其他 签字： 化验检查 肝功能（ALT）：正常口异常叵| 心肺正常［1 其他11 其他 医师签字： 结论： 主检医师签字：招生体检站盖章： 年 月 日年 月 日 胸部透视 格检查结果体 备注 体检表
姓名 年龄 性别 寸 民族 婚否 籍贯 现住所 联系方式 照片 医师意见： 既往病史 裸眼 右： 视力 左： 眼 矫正 右：矫正度数 视力 左：矫正度数 色觉检科 查 彩色图案及彩色数码检查： 色觉检查图名称： 单色识别能力检查：（色觉异常者查此项） 红（）黄（）绿（）蓝（）紫（） 眼 病 血 压 内 签名： /mmHg 心脏及血管 医师意见： 营养状况 神经系统 呼吸系统 科 腹部器官 肝脾肾 签名： 其它 外 科 耳 鼻 喉 □ 腔 科 皮肤 面部 关节 医师意见： 签名： 医师意见： 签名： 脊柱 四肢 其它 左耳米右耳米 颈部 听力 嗅觉 耳鼻咽喉 唇 腭 牙 齿 （齿缺失1） 是否 口吃 医师意见： 签名： 医师签名： 其 它 胸部透视 化验 心电图 体检结论： 肝功： 医师意见签名： 医师意见签名： 主检医师签名： 年 月 日（医院盖章） 说明：1、“既往病史” 一栏，申请人必须如实填写，如发现有隐瞒严重病史，不符合认定条件者, 即使取得资格，一经发现取消教师资格。
2、主检医师作体检结论要填写合格、不合格、受限三种结论，并简单说明原因。
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