姓 名身份证号出生地既往病史裸眼视力眼矫正视力眼疾色觉耳鼻喉内听力耳疾鼻及鼻窦呼吸发育及营养心肺功能肝、脾、双肾科外腹部检查身高体重淋巴脊柱四肢科体检结果泌尿生殖器皮肤甲状腺关节肛门其他签名：签名：医师意见：次/分脉搏次/分血压左右签名：mmHg医师意见：签名：医师意见：左右名族婚否性 别出生日期近期二寸免冠正面半身彩色照片医师意见：结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果）①健康或正常②一般或较弱③有慢性病④传染病传染期⑤精神病发病期⑥身体残疾说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示：1、心血管病2、脑血管病3、慢性呼吸系统病4、慢性消化系统病5、慢性肾炎6、结核病7、精神或精神疾病8、糖尿病9、其他：结论：体检日期：年月日
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