姓 名 民 族 家族病史 既往病史 裸 眼 视 力 眼科 眼 右： 砂 眼 左： 其他 右 米 耳 五 鼻 官 颜面部 科 口 腔 其 他 身 高 淋 巴 外四 肢 ㎝ 体 重 颈 部 听 力 左 米 嗅 觉 唇 腭 门齿 ㎏ 皮 肤 脊 柱 鼻及鼻窦疾病 咽 喉 口吃 医师意见 （签字） 医师意见 （签字） 耳疾 医师意见 （签字） 色 觉 检 查 右： 左： 性别 出 生 矫正 视力 右： 矫正度数： 左： 矫正度数： 年 月 日 籍 贯 体检医院 盖章 医师意见 （签字） 半身一寸 脱帽相片 （可打印电子版照） 执 业 腹 部 平跖足 科 关 节 其 他
第 1 页 共 2 页
血 压 内 科 发 育 及 营养状况 神 经 及 精 神 肺 及 呼 吸 道 心 脏 及 血 管 腹部器官 脾 其 他 mmHg 心 率 肝 次/分 医师意见 （签字） 化 验 检 查 （要附化验单据） 胸 部 放 射 线 检 查 医师签字： 体 检 结 论 负责医师签字： （盖章） 体 检 医 院 意 见 体检医院： （盖章） 备 注 体检日期： 年 月 日
第 2 页 共 2 页
因篇幅问题不能全部显示，请点此查看更多更全内容