体检表(模板)
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检查表
姓 名 籍 贯 性别 身份证号码 年龄 职 业 联系电话 （学生） （手机长号） 民族 贴 相 片 处 市 县(区) 申请资格种类 工作单位 通讯地址 既往病史 （项目见说明） （嘉应学院所在学院班级） （家庭住址） 本人签名：（手写签名） (以上空白处由申请人如实填写) 右 矫正 右 视力 左 眼病 矫正右 医师意见: 签名: 其他 身高 淋巴 厘米 2
医师意见: 体重 脊柱 关节 颈部 千克 医师意见: 四肢 皮肤 其他 签名: 裸眼视力 左 辨色力 五官科 听力 鼻 面部 口腔唇腭 度数 左 左耳 米 嗅觉 右耳 米 鼻及鼻窦 咽喉 齿 外科 内血压 科 营养状况 心脏及血管 呼吸系统 神经系统 腹部器官 肝 脾 签名: 其他 化验检查 (附化验单) 肝功五项 （谷草、谷丙转氨酶、胆红素三项） 类风湿因子 医师意见： 梅毒螺旋体 签名： 念球菌 肾功三项 尿常规 血常规 血糖 淋球菌 仅限申请幼儿教师资格 妇科 检查 滴虫 胸部透视 医师签名: 体检结论 主检医生签名: 年 月 日 体检医院 体检医院 盖章 意 见 年 月 日 3
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