食管癌围手术期的临床观察与护理

2008年8月

第5卷第24期MEDICINEINN

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食管癌围手术期的临床观察与护理

张金霞孙玉芳

淇县人民医院手术室(河南

淇县456750)

【中图分类号】R473．73

【文献标识码】A

【文章编号】1671—7821(2008)24—0108-03

【摘要】目的探讨护理在食管癌围手术期的疗效。方法我科2007年9月一2008年3月年食管癌患者162例，男97例，女65

例；年龄43—76岁，平均58．6岁；病程1一lO个月。食管颈段癌17例，食管胸上段癌26例，食管胸中段癌87例，食管胸下段癌32例。I期24例，IIa期4l例，IIb期58例，Ⅲ期39例，病检均为鳞状细胞癌，均顺利通过手术。对所有患者进行临床护理与观察。结果患者术后恢复良好，无一例出现肺部感染，吻合口痿三例，无其它并发症，均顺利出院。结论护理在减少食管癌手术后并发症、提高生活质量等方面具有-临床意义。

【关键词】食管癌围手术期护理

我国是食管癌的高发国家，也是食管癌病死率最高的国家之前ld进流质，晚8时后禁食，并行肥皂水清洁灌肠1次。术前放一…。食管癌在我国是增长率最快的恶性肿瘤之一，与饮食习惯置胃管，妥善固定，防止脱落。

长期饮烈性酒、口腔不洁、食物中大量的亚硝胺化合物、微量元素2．2．5配合做好术前准备一是协助医师做好食道钡餐检查或缺乏、食管慢性炎症及遗传因素有关。临床表现为进行性吞咽困CT检查，了解病变类型和长度，判断肿瘤对食道壁的侵犯程度，难、进食梗噎感、异物感及日渐消瘦、脱水。明确是否侵入纵隔、气管和主动脉。二是做好心、肝、肾功能的检l临床资料

查，尤其是心电图检查；三是术前30rain肌肉注射哌替啶50mg、我科2007年9月～2008年3月年食管癌患者本组162例，安定10rag、阿托品15mg，以减轻疼痛和减少食道、呼吸道腺体男97例，女65例；年龄43—76岁，平均58．6岁；病程l—lO个分泌‘引。月。食管颈段癌17例，食管胸上段癌26例，食管胸中段癌873术后护理

例，食管胸下段癌32例。I期24例，Ⅱa期41例，1Ib期58例，3．1心理护理手术治疗后，护理人员仍应加强对患者的思想Ⅲ期39例，病检均为鳞状细胞癌，均顺利通过手术。安慰，要充分利用患者感觉较好的有利时机，给患者以精神鼓励，2术前准备及护理

以帮助患者克服心理压力，维持情绪稳定，树立起战胜癌症信心，2．1心理护理肿瘤患者认为自己患了不治之症，难以根治，本这对术后康复十分有利。

身就易失去治疗信心，陷入痛苦深渊中，在治疗过程中检查多，手3．2观察病情术后24h密切观察患者生命体征变化，保持呼术范围大，药物副作用大，复发率高，治愈率低，更易加重患者的吸道通畅，并给予吸氧，病情稳定后取半卧位，定时协助翻身，预心理压力，同时由于患者长时问进食后呕吐或不能进食，处于饥防压疮。

饿状态，体力不支，对治疗方法产生顾虑，因此，护理中要注意观3．3胸腔闭式引流的观察及护理观察引流液量及颜色，警惕察患者的情绪和行为，依具体情况给予安慰和开导，消除其心理胸腔活动性大出血，术后4h需记录每小时引流量。正常应每小障碍，治疗前向患者介绍治疗方法及在治疗中的注意事项，对患时少于100ml，24h小于500ml，引流液的颜色由鲜红色逐渐变化者提出的每一个问题予以详细解答，并帮助其解决一些具体困为淡红色；水瓶应放在病人胸部水平下60—100em，严禁高于病难。条件许可时最好请已做治疗的患者进行现身说法，以取得合人胸部。病人在翻身或活动时，防止胸管受压、打折、扭曲和脱作。此外要尽可能创造良好的住院环境，保持病室的安静和环境出．术后早期每15min挤压胸管1次，保持引流畅通。每日更换优美。对少数思想负担过重、长期失眠的患者可根据情况给予镇胸腔闭式引流瓶，严格无菌操作。以免逆行感染。术后48—72h静剂，保证充足睡眠，以增加对手术的耐受力。引流液2h<50ml，引流液为淡黄色，无水柱波动，即可拔管。

2．2术前准备

3．4

胃肠减压观察及护理术后6—12h胃管内可吸出少量血

2．2．1按胸外科一般术前护理常规。

性液或咖啡色液，以后引流颜色逐渐变淡，留置胃肠减压管是减2．2．2营养补充，改善全身状况。指导患者进高热量、高蛋白、轻腹胀以及残胃胀气对吻合口的影响，应妥善固定，保持持续减高维生素的流食或半流质饮食。增加营养、提高抵抗力，对不能压。经常挤压胃管，勿使管腔堵塞。胃管不通畅时，可用少量生进流食而营养状况差的病人，给予静脉高营养疗法。有贫血、脱理盐水冲洗，并及时回抽。术后胃管放置2—4d，待肛门排气后水、营养不良者酌情给予输血、补液等。

拔除。

2．2．3加强口腔护理，减少术后并发症；对于有明显食管狭窄和3．5食管癌术后排痰的护理

炎症的患者，术前口服肠道抗生素，减轻炎症和水肿。

3．5．1

常规排痰护理术后常规给病人吸氧，全麻清醒前应及

2．2．4消化道准备术前l天进少渣饮食，晚8时后禁食，并用时吸除口腔、咽喉部及气管内的分泌物，全麻清醒后应取半卧位肥皂水灌肠1次。结肠代食管手术准备：手术前1天下午1时、2休息，并经常更换体位，向患者解释术后排痰的重要性，鼓励其经时、3时、6时、9时各服甲硝唑200rag，庆大霉素0．59；下午4时后常进行深呼吸，当其用力咳嗽排痰时，医务人员可用双手轻轻按口服10％甘露醇1000ml，半小时内服完；术前3d进少渣饮食，术压病人的伤口处，以减轻疼痛。如因伤口疼痛而致呼吸表浅不敢

一108一

医学创新研究2008年8月OVATIONRESEARCH第5卷第24期MEDICINEINN

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咳嗽，甚至因分泌物聚集引起反射性支气管痉挛造成缺氧时，需给镇痛剂，以保持正常的呼吸运动，利于有效排痰。痰多黏稠不易咳出时，可给药物或用雾化吸入法祛痰消炎。同时拍打胸壁，震动黏附于细支气管壁的痰液，使之移向大支气管，易于排出。3．5．2体疗有条件时每日给患者做2次体疗，一般安排在给予镇痛剂之后进行，先给予15rain雾化吸入(雾化液内可加入支气管扩张剂，血管收缩剂和糜蛋白酶等)，然后交替进行体位引流，胸壁拍击，震动和用力咳嗽，共约20min，休疗期应保证充分吸氧。

3．5．3诱发性排痰通过无创性刺激气管，引发咳嗽反射，可以达到清除呼吸道分泌物的效果…。拔气管插管后lh开始将患者扶坐起，拍背30s，护士一人站在患者右侧，方法一：左手扶住患者肩背部，右手食指和中指在胸骨上窝处轻轻按压触及气管，引出咳嗽反射，当患者咳嗽时，迅速放开按压手指。方法二：用无菌吸痰管从鼻腔插入至声门处，引出咳嗽反射。另一护士站在患者左侧，双手捂住患者胸部伤口，以减轻咳嗽引起的伤口疼痛，以后每4h进行诱发性排痰1次。

3．5．4吸痰法肺内有大量痰鸣或一侧呼吸音减低时(排除气胸、积液等情况)，应采取下列措施积极恢复支气管通畅，避免肺不张。

3．5．4．1经口鼻腔吸痰宜选择较软的吸痰管，负压不宜过大，吸痰时间不宜超过15s，否则易引起缺氧和黏膜损伤，痰多时应注意增加吸痰次数，但不能增加每次吸痰时间，应在一次吸痰后待充分吸氧再行第二次吸痰。

3．5．4．2经气管插管吸痰气管插管吸痰要求吸痰管一定要够长，如果无较长吸痰管，可将口腔外气管插管剪去一部分，这样可增加吸痰管的有效吸引长度，才能真正达到吸痰效果。

3．5．4．3经气管切开吸痰术后患者气道分泌物多，咳嗽无力或需较长时间应用呼吸机，于床旁行气管切开，气管切开不仅便于吸痰，还可以减少通气死腔，增加通气量，但气管切开后存在呼吸道分泌物易千燥，感染的町能性增加等问题，应加强护理，严格。

无菌操作。

3．6预防感染一是在禁食期间或进食后及出现呕吐时，要特别加强口腔护理；二是保持胸腔引流通畅，鼓励深呼吸及咳嗽，经常叩背。对晚期食管癌梗阻患者的叩背，一般自上而下、由外向内有规律进行，10～15min／次，叩背后让患者作深呼吸数次，并对其胸部进行震颤，从上向下，由外至里，每处振动5～7次，可促进排痰；三是对胃造瘘者，每次灌食后注意拭净皮肤；四是保持引流系统无菌，引流瓶内液体每天更换，不可以提高于胸腔平面，注意引流量与性状。

3．7食管癌切除术后颈部吻合口瘘的护理3．7．1术后密切观察，尽早发现吻合口瘘的发生

对食管癌术

后患者，特别是町能发生颈部吻合口瘘的患者，术后应给予密切观察。观察的侧重点为体温、情绪和颈部伤121。本组162例患者中有3例于术后4～5d出现发热，体温38。C左右，并出现烦躁不安、多汗、失眠等。检查颈部伤口可见局部红肿、压痛、皮下气肿，这提示发生了颈部吻合口瘘。此时应尽快采取措施，切口伤E1引流。3例出现体温、情绪

面异常的患者中，有2例及时检查并

处理了颈部伤口，结果于吻合口瘘发生后18d左右愈合。有1例由于观察不够细致，对患者出现的异常改变未能及时处理，结果伤口愈合时问明显延长，达1个月。伤口延迟愈合的原因考虑为吻合口瘘发生后，局部分泌物增多而未能及时引流，引起组织张力增高，血液循环障碍，感染加重。这一结果表明，术后密切观察，早期发现吻合口瘘的发生并及时处理，是保证伤口尽快愈合的前提pJ。

3．7．2颈部伤口护理颈部伤口必须充分引流，及时冲洗，更换敷料。保持伤口清洁。对3例瘘口患者，由于脓臭分泌物较多，我们采用利凡诺尔液湿敷，每日换药2—3次，效果较好，4—5d后分泌物明显减少，再改用洗必泰液冲洗，每日1～2次，经过上述处理后，伤口于瘘发生后10—12d呈现出良好的愈合状况，肉芽组织较为新鲜。此时再分别辅以红外线局部照射，促进血液循环，伤口均顺利愈合。3．7．3营养护理

3．7．3．1空肠喂养颈部吻合瘘的患者无法经口腔进食，此3例患者均行空肠造瘘术，进行空肠喂养。与完全胃肠外营养(TPN)相比，采用空肠喂养价格较低廉，更符合生理需要，实验室监测项目较少，导管有较大灵活性，不易堵塞，且并发症较少。此3例均采用持续滴入的方法，滴入的要素营养液为我院营养科配制。每日滴入总量2500—3000ml。营养液经加温后滴人造瘘管，开始时速度宜慢，约300ml／h，逐渐加快至500ml／h。采用空肠喂养后，每周需要复查2次电解质、肝肾功能，根据具体变化做出相应调整。

3．7．3．2空肠造瘘管的护理造瘘管给予确实同定，严防滑脱。定期消毒造瘘管管口和外壁。冲洗造瘘管管腔，防止堵塞。空肠喂养完毕后，将管口妥善包扎，防止污染。腹部皮肤接触造瘘管处给予氧化锌糊剂涂擦，防止皮肤破损。

3．8饮食护理患者在禁食期问应给予静脉补液及做好口腔护理。一般禁食4—6d以上。开始进食时先吃流质饮食。2h1次，每次60—100ml，如无不适，进食量逐日增加，术后第8—10d起可进半流食。2—3周后病人无不适可进普食，防止进食过多，速度过快，避免坚硬食物、大块食物咽下，以免导致晚期吻合口瘘。

3．9

H{院指导患者出院时，护理人员要告诫患者及家属，一是

让患者要坚持戒烟戒酒；二是注意饮食保健，要先以流食、半流食为主，逐步过渡到软食，要细嚼慢咽，选用易消化易咽下的高蛋白、高维生素类食物，如出现进食后异常不适及恶心，呕吐甚至呕血，黑便或者出现胸痛、咳嗽气促、乏力、进行性消瘦者应及时来医院检查；三是避免疲劳、充分休息，一般不宜做上半身的剧烈活动，也不要将头过于后屈或回旋；四是出现手术侧上肢麻木或重压感时，应施行患侧上肢及创口周围的肌肉按摩，但要避免叩打及按摩胸壁。同时加强手术侧上肢的运动，以防止出现上肢功能障碍和肌肉萎缩；五是坚持定期复查，一般第1年每3个月复查一次，第2年6个月复查一次，以后每年复查一次。4体会

晚期食管癌梗阻患者术前护理的重点是加强心理护理，术后护理的关键在插放鼻饲管，在无导丝引导的情况下，可在X线监测下向胃管内注入少量造影剂而证实是否在胃内，因这些患者的

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食道不像正常人的食道那样光滑无阻挡，而是在狭窄部位以上高度扩张，为这种患者插管时，一是要注意插入的长度，长度不够虽有胃液样东西吸出，也不能证实在胃内；二是长度虽够，仍有盘旋在狭窄以上部位的可能HJ。插胃管时向患者作好解释工作，相互配合，动作要轻快，如患者述不适，要休息片刻再插，以免引起恶心、呕吐而致误吸，或因胃管过度刺激咽喉部使迷走神经高度兴奋，反射性引起患者屏气，呼吸道痉挛而致心跳、呼吸停止pJ。参考文献

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医学创新研究2008年8月OVATIONRESEARCH第5卷第24期MEDICINEINN

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【收稿日期】2008—7—2

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临床研究

新生儿手术的麻醉处理体会

牵维珍

会东县人民医院外科(四川

【中图分类号】R473．6

【文献标识码】A

会东615200)

【文章编号】1671—7821(2008)24—0110一01

【摘要】目的提高新生儿手术麻醉的安全性，总结新生儿麻醉的经验。方法9例在气管插管全身麻醉，2例在基础麻醉加用局麻下完成手术。结果除l例术后19h死亡外，其余患婴均康复出院。结论严格做好围术期工作、准确评估病情及选择恰当麻醉方法是新生儿手术成功的关键。

【关键词】新生儿麻醉

新生儿能感知疼痛，对伤害性刺激有应激反应，故其麻醉实施过程中同样要做到术中无痛、无恐惧，对伤害性刺激遗忘，抑制恶性反射，同时采取各种措施维持患儿在手术麻醉过程中各脏器功能正常。1资料与方法

1．1一般资料ll例拟行腹部、颅脑、四肢手术的新生儿，年龄级。所22h～29d，男8例，女3例，体重2．2—3．4kg，ASAII—lV有患儿均有不同程度酸中毒和水、电解质紊乱。病种：胃肠道疾病7例，颅脑外伤l例，四肢疾病2例，脾破裂1例。术前均禁食2h，肠梗阻病人行胃肠减压，纠正水、电解质、酸碱失衡。术前肌注阿托品0．02mg／kg或东莨菪碱0．006m∥kg。1．2方法

术中接迈瑞M一509B监护仪监测EKG、BP、HR、

静注氯胺酮呼吸暂停、失血过多、呼吸道分泌物过多，均对症处理后好转。气管插管患儿于术毕1h内拔除气管导管，其中有l例拔管后需放置El咽通气管才能维持SpO：于正常范围，稍后因不能耐受而拔出口咽通气管，无1例带管回病房。未插管者术后自主呼吸平稳，多于术后1—4h完全清醒。3讨论

新生儿由于病情变化快及术前各项检查困难，加之新生儿合并畸形发生率高、麻醉处理危险性极大。做好必要的手术前准备是手术和麻醉成功的关键，包括术前用药，纠正酸碱、水、电解质紊乱，胃肠道手术应做胃肠减压，防止返流误吸。术前进行血气监测尤为重要，根据动脉血气利用5％碳酸氢钠与10％葡萄糖注射液1：1静脉注射纠正酸中毒。术前禁食较长者，给予氨基酸、葡萄糖各0．59／kg以维持基本代谢需要。新生儿血容量少，对缺血极为敏感，应及时输血，并做到按出血量给血，维持循环稳定。新生儿气管插管选择多用3—3．5mm，导管管径较细，加之代谢旺盛，容易造成二氧化碳蓄积，术中精心呼吸管理，防止出现二氧化碳蓄积。新生儿体温调节功能不全，术中应做好保温，防止因输血输液、手术切口等造成低体温，影响术后恢复。由于在保温下行手术治疗，体液丢失大于常规量，在及时输血的同时，应予10％葡萄糖输液治疗，保持一定的晶胶比。总之，准确评估病情、严格做好麻醉前准备丁作、选择适当麻醉方法是新生儿手术成功的关键，精心的麻醉管理和合理使用药物是确保围术期安全的重要环节，术后监护也不容忽视。

SpO：、体温，用听诊器置于左前胸，连续监测呼吸、心音。未插管者以面罩给氧，吸入氧浓度依SpO：调节。气管内插管者予辅助或控制呼吸，能保持自主呼吸者则渐转为自主呼吸。术中输液以葡萄糖、4：1液为主，滴速为8～10ml／(kg

min)。术中估计或称

量纱布的含血量，计量出血量，当失血量大于预计总血容量10％一15％时，及时输入等量全血。术中保持室温26℃以上。手术结束前半小时停止给药，待患儿吞咽及咳嗽反射恢复，潮气量正常，吸空气时SpO：维持在93％以上，或能睁眼后拔除气管导管，继续观察30rain无缺氧征送回病房监护室，常规给氧并加强监测。2结果

手术时间25一110rain，平均65rain；出血10—120ral，平均44Inl。有l例(脾破裂)术后19h死亡，与失血过多、电解质紊乱有关，其余患婴均康复出院。术中氯胺酮使用量较大，并发症有

【收稿日期】2008—6—23

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