新生儿家庭访视记录表

新生儿家庭访视记录表

姓名： 编号□□□－□□□□□

性 别 身份证号 父亲 母亲 姓名 姓名 职业 职业 0未知的性别 1男 2女 9未说明的性别 □ 出生日期 家庭住址 联系电话 联系电话 出生日期 出生日期 □ □□□□ □□ □□ 出生孕周 周 母亲妊娠期患病情况 1糖尿病 2妊娠期高血压 3其他 助产机构名称 出生情况 1顺产 2胎头吸引 3产钳 4剖宫 5双多胎 6臀位 7其他 □/□ 新生儿窒息 1无 2有 □ （Apgar 评分 1分钟 5分钟 不详） 是否有畸型 1无 2有 □ □ □ 新生儿听力筛查 1通过 2未通过 3未筛查 4不详 新生儿疾病筛查 1.甲低 2.苯丙酮尿症 3.肾上腺皮质增生症 4.G-6-PD 缺乏症 新生儿出生体重 kg 目前体重 kg 出生身长 cm 喂养方式 1纯母乳2混合3人工 □ *吃奶量 ml/次 *吃奶次数 次/日 *呕吐 1无 2有 □ *大便 1糊状 2稀 □ *大便次数 次/日 体温 ℃ 脉率 次/分钟 呼吸频率 次/分钟

□ □ □ □ □ □ □ □ □ 面色 1红润 2黄染 3其他 黄疸部位 1面部 2躯干 3四肢 4手足 前囟 cm× cm 1正常 2膨隆 3凹陷 4其他 眼外观 1未见异常 2异常 □ 四肢活动度 1未见异常 2异常 耳外观 1未见异常 2异常 □ 颈部包块 1无 2有 鼻 1未见异常 2异常 □ 皮肤 1未见异常 2湿疹3糜烂4其他 口腔 1未见异常 2异常 □ 肛门 1未见异常2异常 心肺听诊 1未见异常 2异常 □ 外生殖器 1未见异常 2异常 腹部触诊 1未见异常 2异常 □ 脊柱 1未见异常2异常 脐带 1未脱 2脱落 3脐部有渗出 4其他 转诊建议 1无 2有 原 因： □ 机构及科室： 指导 1喂养指导 2发育指导 3防病指导 4预防伤害指导 5口腔保健指导 □/□/□/□/□ 本次访视日期 年 月 日 下次随访日期 年 月 日 下次随访地点 随访医生签名

填 表 说 明

1．姓名：填写新生儿的姓名。如没有取名则填写母亲姓名＋之男或之女。 2．出生日期：按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。 3．身份证号：填写新生儿身份证号，若无，可暂时空缺，待户口登记后再补填。 4．父亲、母亲情况：分别填写新生儿父母的姓名、职业、联系电话、出生日期。 5．出生孕周：指新生儿出生时母亲怀孕周数。

6．新生儿听力筛查：询问是否做过新生儿听力筛查，将询问结果相应在“通过”、“未通过”、“未筛查”上划“√”。若不清楚在“不详”上划“√”。

7.新生儿疾病筛查：询问是否做过新生儿甲低、新生儿苯丙酮尿症及其他遗传代谢病的筛查，筛查过的在相应疾病上面划“√”；若是其他遗传代谢病，将筛查的疾病名称填入。

8．喂养方式：

母乳喂养 指婴儿只吃母乳，不加任何其他食品，但允许在有医学指征的情况下，加喂药物、维生素和矿物质。

混合喂养 指婴儿在喂母乳同时，喂其他乳类及乳制品。

人工喂养 指无母乳，完全喂其他乳类和代乳品。将询问结果在相应方式上划“√”。 9.“*”为低出生体重、双胎或早产儿需询问项目。 10.查体

眼外观：婴儿有目光接触，眼球能随移动的物体移动，结膜无充血、溢泪、溢脓时，判断为未见异常，否则为异常。

耳外观：当外耳无畸形、外耳道无异常分泌物，无外耳湿疹，判断为未见异常，否则为异常。 鼻：当外观正常且双鼻孔通气良好时，判断为未见异常，否则为异常。

口腔：当无唇腭裂、高腭弓，诞生牙、口腔炎症（口炎或鹅口疮）及其他口腔异常时，判断为未见异常，否则为异常。

心肺：当未闻及心脏杂音，心率和肺部呼吸音无异常时，判断为未见异常，否则为异常。 腹部：肝脾触诊无异常时，判断为未见异常，否则为异常。

四肢活动度：上下肢活动良好且对称，判断为未见异常，否则为异常。

颈部包块：触摸颈部是否有包块，根据触摸结果，在“有”或“无”上划“√”。

皮肤：当无色素异常，无黄疸、发绀、苍白、皮疹、包块、硬肿、红肿等，腋下、颈部、腹股沟部、臀部等皮肤皱褶处无潮红或糜烂时，判断为未见异常，否则为其他相应异常。

肛门：当肛门完整无畸形时，判断为未见异常，否则为异常。

外生殖器：当男孩无阴囊水肿、鞘膜积液、隐睾，女孩无阴唇粘连，外阴颜色正常时，判断为未见异常，否则为异常。

11．指导：做了哪些指导请在对应的选项上划“√”，可以多选，未列出的其他指导请具体填写。

12．下次随访日期：根据儿童情况确定下次随访的日期，并告知家长。