（学校调查时发放，家长签字填写）
一、请如实填写以下信息（必填项）
筛查内容 1、咳嗽、咳痰持续2周及以上 2、痰中带血 3、反复发热持续2周及以上 可疑症状 4、午后或夜间经常不明原因出汗 5、不明原因的体重下降 6、经常容易疲劳或呼吸短促 7、同住的家人中2年内是否有肺结核病人 密切接触史 8、不同住但经常接触的亲戚朋友中2年内是否有肺结核病人 是 否 是 是 是 是 否 否 否 否 询问项目 筛查结果 是 是 是 否 否 否 二、如上述信息都选“否”，筛查结束。如2、7、8选择为“是”，需进行结核菌素皮肤试验筛查（PPD）；其他选择为“是”的，结合问诊情况，可选择做结核菌素皮肤试验筛查（PPD）。
就读学校和班级： 学生姓名： 家长签名： 日 期：
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附件3：
高中（职业中学）和寄宿制初中入学新生肺结核调查表
学校名称： 年级（专业、班级）： . 年编号 姓 名 性别 龄 肺结核密切接 触史 询问结果 肺结核可疑症状 检查结果 结核菌素皮肤试验 胸部X光片检查 □咳嗽、咳痰持续2周以上；□反复咳出的痰中带血；□反复试验日期： 月 日 时 □有（关系： ） 发热持续2周以上；□夜间经常出汗；□无法解释的体重明显查看日期： 月 日 时 □无 下降；□经常容易疲劳或呼吸短促；□淋巴结肿大。□无 结 果： □咳嗽、咳痰持续2周以上；□反复咳出的痰中带血；□反复试验日期： 月 日 时 □有（关系： ） 发热持续7周以上；□夜间经常出汗；□无法解释的体重明显查看日期： 月 日 时 □无 下降；□经常容易疲劳或呼吸短促；□淋巴结肿大。□无 结 果： □咳嗽、咳痰持续2周以上；□反复咳出的痰中带血；□反复试验日期： 月 日 时 □有（关系： ） 发热持续9周以上；□夜间经常出汗；□无法解释的体重明显查看日期： 月 日 时 □无 下降；□经常容易疲劳或呼吸短促；□淋巴结肿大。□无 结 果： □咳嗽、咳痰持续2周以上；□反复咳出的痰中带血；□反复试验日期： 月 日 时 □有（关系： ） 发热持续10周以上；□夜间经常出汗；□无法解释的体重明显查看日期： 月 日 时 □无 下降；□经常容易疲劳或呼吸短促；□淋巴结肿大。□无 结 果： □有（关系： ） 发热持续11周以上；□夜间经常出汗；□无法解释的体重明显查看日期： 月 日 时 □无 下降；□经常容易疲劳或呼吸短促；□淋巴结肿大。□无 结 果： □咳嗽、咳痰持续2周以上；□反复咳出的痰中带血；□反复试验日期： 月 日 时 询问、试验医生签字： PPD结果查看医生签字： X光片检查医生签字：
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附件4：
入学新生结核病检查工作数据汇总表
学校名称 入学新生人数 结核菌肺结核密切接触史询问人数 开展肺结核可疑症状询问人数 开展结素皮肤核菌素试验≥皮肤试有 无 合计 有 无 合计 验人数 10mm人数 开展胸部影像学检查人数 胸部影像学检查异常人数 填报人： 联系电话： 时间： 年 月 日 （公章）
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附件5： 中小学生健康体检情况统计汇总表
学校： 体检时间：
各项 疾 病 分 类 检查 正沙 龋 牙 心 肝 头 脊 胸 四 皮 淋 肥 其 常 肺 肤 巴 人眼 齿 周 脏 脾 颈 柱 部 肢 病 结 胖 它 数 年 级 性 别 体 学 检 生 人 数 数 正常视力 近 视 人 数 人数 视 力 ５.不 ４.９４.６４.５— 良 —４.－４.３以５.７ ４ 下 ０ 男 小学 女 计 男 初中 高中 合计 女 计 男 女 男 女 计 填表人：
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