医疗机构名称：点评人：序号123456789101112131415处方日期（年 月日）年龄（岁）XXX医院
XXX诊断填表日期2010年11月2日国家基药品是否合存在问药品抗菌药注射剂审核、调核对、发本药品通用处方金额处方医师理题（代品种（0/1）（0/1）配药师药药师数名数（0/1）码）161718192021222324252627282930313233343536373839404142434445464748495051525354555657585960616263646566676869707172737475767778798081828384858687888990919293949596979899100总计平均%000%0%###########00000.00000%
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