转科、转诊病情告知书

XXXXXXXXXX人民医院 转科告知书 患者姓名 性别 年龄 病历号 尊敬的患者家属或患者的法定监护人、授权委托人： 您好！您的家人 现在我院 科住院治疗。 目前诊断为：__________________________________________________________ ______________。 目前患者病情复杂，并且病情以_______科疾病为主，并有可能进一步恶化，随时会出现以下一种或多种危及患者生命的并发症： 1、 2、 3、 4、 5、 上述情况一旦发生会严重威胁患者生命，医护人员将会全力抢救，限于目前我科专业限制，建议_______科进行专科诊治，请患者家属予以理解。 患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见： 患者目前的病情及可能出现的风险和后果，医护人员已经向我详细告知。我了解了患者病情复杂,同意转_______科治疗，承担转科途中可能出现的各种风险和后果。 __________________________________________________________________ 患者亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医护人员陈述： 我已经将患者目前的病情、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施向患者家属或患者的法定监护人、授权委托人详细告知。限于目前我科专业限制需要转_______科进一步治疗。 医护人员签名__________ 签名日期： 年 月 日 时 分