排污许可证申请表试行

（试 行）

（首次申请?延续□变更□）

单位名称：山西通洲工程质量检测有限公司

注册地址：沁源县郭道镇棉上村

行业类别：砼结构构件制造

生产经营场所地址：沁源县郭道镇棉上村

组织机构代码：

统一社会信用代码：89T

法定代表人：王艳武

技术负责人：郭海寿

固定电话：0355-*******

移动电话：138********

申请日期： 年 月 日

一、排污单位基本情况

（一）排污单位基本信息

表1 排污单位基本信息表

单位名称 生产经营场所地址 行业类别 投产日期（3） 生产经营场所中心经度（4） 组织机构代码 技术负责人 山西通洲工程质量检测有限公司 注册地址 沁源县郭道镇棉上村 046505 □是 ?否 36°44′9.98″ 沁源县郭道镇棉上村 邮政编码（1） 砼结构构件制造 112°14′39.02″ 是否投产（2） 生产经营场所中心纬度（5） 统一社会信用代码 郭海寿 联系电话 环境影响评价批复文号（备案编号） “三同时”验收批复文件文号 认定或备案文件文号 总量分配计划文件文号 氮 氧 化 物 总 量 指 标（t/a） 氨氮总量指标（t/a） 粉尘总量指标 89T 138******** 沁环函字〔2017〕54号 所在地是否属于重点控?是 制区域（6） 是否有环评批复文件（7） □否 ?是 □否 是否有竣工环保验收批□是 复文件（8） 是否有地方政府对违规项目的认定或备案文件（9） □否 □是 □否 是否有主要污染物总量?是 分配计划文件（10） □否 二氧化硫总量指标（t/a） 化学需氧量总量指 标（t/a） 其他污染物总量指 标 沁环发〔2017〕40号 0.1344 （如有）

（t/a） 注：（1）指生产经营场所地址所在地邮政编码。

（2）2015年1月1日起，正在建设过程中，或已建成但尚未投产的，选“否”；已经建成投产并产生排污行为的，选“是”。

（3）指已投运的排污单位正式投产运行的时间，对于分期投运的排污单位，以先期投运时间为准。

（4）、（5）指生产经营场所中心经纬度坐标，可通过排污许可管理信息平台中的GIS系统点选后自动生成经纬度。

（6）“重点区域”指《重点区域大气污染防治“十二五”规划》中提及的京津冀、长三角、珠三角地区，以及辽宁中部、山东、武汉及其周边、长株潭、成渝、海峡西岸、山西中北部、陕西关中、甘宁、新疆乌鲁木齐城市群等区域。

（7）须列出环评批复文件文号或备案编号。

（8）对于有“三同时”验收批复文件的排污单位，须列出批复文件文号。

（9）对于按照《国务院办公厅关于印发加强环境监管执法的通知》（国办发[2014]56号）要求，经地方政府依法处理、整顿规范并符合要求的项目，须列出证明符合要求的相关文件名和文号。

（10）对于有主要污染物总量控制指标计划的排污单位，须列出相关文件文号（或其他能够证明排污单位污染物排放总量控制指标的文件和法律文书），并列出上一年主要污染物总量指标；对于总量指标中同时包括钢铁行业和自备电厂的排污单位，应进行说明，如“二氧化硫总量指标（t/a）”处填写内容为“1000，包括自备电厂”。

（二）主要产品及产能

表2 主要产品及产能信息表 设施参数主要生序产号 单元名称 主要工生产设艺名称施名称（1） （2） 生产设参施数编名设计（3） 其他计设量施其他设施信息 产品名称生产能力计量单位其其设计年他他生产时产工间（h）品艺（7） 信信息 息 （4） （5） （6） 单参值 号 称 位 数信息 35*1 m 进料输输送皮送 1 主体工程 搅拌 搅拌 搅拌机 MF002 5 能 带 长MF001 宽 80* 0.8 商品混 凝土 5 万m3/a 1920 m 万m3/a 力 水泥筒仓 2 储运工程 储存系统 粉煤灰 252 MF003 容积 m3 *2 MF004 容积 170 m3 筒仓 矿粉筒仓 MF005 容积 170 m3 60* 石子、砂子堆场 MF006 容积 m3 60

注：（1）指主要生产单元所采用的工艺名称。 （2）指某生产单元中主要生产设施（设备）名称。

（3）指设施（设备）的设计规格参数，包括参数名称、设计值、计量单位。

（4）指相应工艺中主要产品名称。

（5）、（6）指相应工艺中主要产品设计产能。

（7）指设计年生产时间。

（三）主要原辅材料及燃料

表3 主要原辅材料及燃料信息表 序种类名称年最大使用计量单位硫元素占比量 （3） (%) 有毒有害 成分及占 比（4）(%) 其他信息 号 （1） （2） 原料及辅料 1 原料 2 原料 3 原料 4 原料 水泥 矿粉 1.5 0.5 万t 万t 万t 万t 粉煤灰 0.4 石子 6.26 5 原料 砂子 聚羧酸高2.56 万t 添加剂 6 辅料 性能 减水剂 0.035 万t 燃料 序燃料名号 称

（2）指原料、辅料名称。

（3）指万t/a、万m3/a等。

（4）指有毒有害物质或元素，及其在原料或辅料中的成分占比，如氟元素（0.1%）。

灰分(%) 硫分（%、mg/m3） 挥发分(%) 热值(MJ/kg、年最大使用量（万其他MJ/m3) t/a、万m3/a） 信息 注：（1）指材料种类，选填“原料”或“辅料”。

图 1 生产工艺流程图

（应包括主要生产设施（设备）、主要原燃料的流向、生产工艺流程等内容）

图 2 生产厂区总平面布置图

（应包括主要工序、厂房、设备位置关系，注明厂区雨水、污水收集和运输走向等内容）

（四）产排污节点、污染物及污染治理设施

表4 废气产排污节点、污染物及污染治理设施信息表 污染治理设施 污生产设施对应产污染污环节物种染排放污染污染治治是否有组织排放口排放口排设置是放其他序生产设施形式治理理设施理为可否符合口号 名称名称类编号信编号 （4） 设施名称设行技要求类（1） （2） （3） （6） 息 （7） 型 编号 （5） 施术 工艺 □?是 □否 □有全如密否 ，主要排放□是 口 □否 □一般排放口 2 MF002 搅拌搅拌机粉尘 ?有组TA002 VM滤滤?是 DA001 ?是 □ 输送投料、组织 密闭式1 MF001 粉尘 TA001 闭应 / 皮带 运输 ?无组长廊 皮提供织 带 相关 证明材料 机 进料口 织 □无组织 芯式除芯□否 尘器 式如除否 ，尘应 器 提供相关 证明材料 □否 主要排放口 ?一般排放口 □?是 滤?有组VM滤芯□否 如否 ，主要排放口 ?一般排放口 储运水泥筒织 式?是 3 MF003 粉尘 TA003 芯式除应 DA002 系统 仓 □无除□否 尘器 提供组织 尘相关 器 证明材料 ?有组滤?是 VM滤芯□否 □主储运粉煤灰织 ?是 4 MF004 粉尘 TA004 芯式除式如DA003 要 系统 筒仓 □无□否 尘器 除否 ，排组织 尘应 放器 提供相关 证明材料 口 ?一般排放口 □?是 滤?有组VM滤芯□否 如否 ，主要排放口 ?一般排放口 储运矿粉筒织 式?是 5 MF005 粉尘 TA005 芯式除应 DA004 系统 仓 □无除□否 尘器 提供组织 尘相关 器 证明材料 ?是 □否 □有封如否 ，□是 □否 □主要排放 口 □一般储运组织 封闭式闭 6 MF006 砂子堆粉尘 TA006 应 / 系统 ?无组堆场 堆场 提供织 场 相关 证明材料 石子、排放

（2）指生产设施对应的主要产污环节名称。

（3）指产生的主要污染物类型，以相应排放标准中确定的污染因子为准。

（4）指有组织排放或无组织排放。

（5）污染治理设施名称，对于有组织废气，以火电行业为例，污染治理设施名称包括三电场静电除尘器、四电场静电除尘器、普通袋式除尘器、覆膜滤料袋式除尘器等。

（6）申请阶段排放编号由排污单位自行编制。

（7）指排放口设置是否符合排污口规范化整治技术要求等相关文件的规定。

表5 废水类别、污染物及污染治理设施信息表 污染治理设施 序废水类污染物种排放排放排放污染污染治污染治理设施工艺 设置1是否为可行技术 口编号排放口排设置是放否符合口其他信 口 注：（1）指主要生产设施。

别去向规律治理理设施号 类（1） （3） （4） 设施名称（2） 编号 （5） 1 搅拌机SS 不外 TW001 设置1要求类（6） 息 （7） 型 □是 □ ?是 / 冲洗水 排 座砂石分离器座砂石分离器□否 如□否 主要排放口 □一般排放口 □设施或车间 废水排放口 +1座洗+1座洗否 ，车平台车平台应 +1座容+1座容提供积为积为相关 10m3的10m3的证明沉淀水池 沉淀水池 材 ?是 砼罐车2 冲洗废SS 水 □否 不外排 如否 ，应 提供/ □主□是 要□否 排放口 相关 证明材 □一般排放口 □设施或车间 废水排放口 □?是 □否 混凝土3 作业区地面冲SS 不外排 如否 ，应 提供相关 证明材 / □是 □否 主要排放口 □一般排放洗废水 口 □设施或车间 废水排放口 □主要?是 □否 连续生活污水 SS、BOD、不外排放，流量稳定 如经1.0m3经1.0m3否 ，TW002 沉淀池处理 沉淀池处理 应 提供相关 证明材 / 排放口 □□是 一□否 般排放口 □设施或 4 排 COD等 车间 废水排放

（2）指产生的主要污染物类型，以相应排放标准中确定的污染因子为准。

（3）包括不外排；排至厂内综合污水处理站；直接进入海域；直接进入江河、湖、库等水环境；进入城市下水道（再入江河、湖、库）；进入城市下水道（再入沿海海域）；进入城市污水处理厂；直接进入污灌农田；进入地渗或蒸发地；进入其他单位；工业废水集中处理厂；其他（包括回喷、回填、回灌、回用等）。对于工艺、工序产生的废水，“不外排”指全部在工序内部循环使用，“排至厂内综合污水处理站”指工序废水经处理后排至综合处理站。对于综合污水处理站，“不外排”指全厂废水经处理后全部回用不排放。

（4）包括连续排放，流量稳定；连续排放，流量不稳定，但有周期性规律；连续排放，流量不稳定，但有规律，且不属于周期性规律；连续排放，流量不稳定，属于冲击型排放；连续排放，流量不稳定且无规律，但不属于冲击型排放；间断排放，排放期间流量稳定；间断排放，排放期间流量不稳定，但有周期性规律；间断排放，排放期间流量不稳定，但有规律，且不属于非周期性规律；间断排放，排放期间流量不稳定，属于冲击型排放；间断排放，排放期间流量不稳定且无规律，但不属于冲击型排放。

口 注：（1）指产生废水的工艺、工序，或废水类型的名称。

（5）指主要污水处理设施名称，如“综合污水处理站”、“生活污水处理系统”等。

（6）排放口编号可按地方环境管理部门现有编号进行填写或由排污单位根据国家相关规范进行编制。

（7）指排放口设置是否符合排污口规范化整治技术要求等相关文件的规定。

二、大气污染物排放

（一）排放口

表6 大气排放口基本情况表 排放口地理坐标序排放口编污染物号 号 1 DA001 2 DA002 3 DA003 4 DA004 种类 经度 粉尘 粉尘 粉尘 粉尘 纬度 0.2 0.2 0.2 0.2 （1） 排气筒高度排气筒出口内径（m） 112°14′ 36°44′ 15 112°14′ 36°44′ 21.4 112°14′ 36°44′ 21.4 112°14′ 36°44′ 21.4 （m）（2） 其他信息 注：（1）指排气筒所在地经纬度坐标，可通过排污许可管理信息平台中的GIS系统点选后自动生成经纬度。

（2）对于不规则形状排气筒，填写等效内径。

表7 废气污染物排放执行标准表

污序排放口号 编号 染物种类 粉尘 《水泥工业大气污染物排放标准》（GB4915-2013） 《水泥工业大气污染物排放标准》（GB4915-2013） 《水泥工业大气污染物排放标准》（GB4915-2013） 《水泥工业大气污染物排放标准》10 / / / 10 / / / 10 / / / 10 / / / 名称 浓度限值(mg/Nm3) 速率限值(kg/h) 国家或地方污染物排放标准（1） 环境影响评价批复承诺更加严格排放其他信息 要求（2） 限值（3） 1 DA001 2 DA002 粉尘 3 DA003 粉尘 4 DA004 粉尘 （GB4915-2013） 注：（1）指对应排放口须执行的国家或地方污染物排放标准的名称、编号及浓度限值。

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