・１４２・ ＣＨＩＮＥＳＥ ＪＯＵＲＮＡｌ ＯＦ ＩＮＴＥＧＲＡＴＩＶＥ ＭＥＤ１ＣＩＮＥ ＯＮ ＣＡＲＤＩ（）一／ＣＥＲＥＢＲＯＶＡＳＣＵＬＡＲ ＤＩＳＥＡＳＥ Ｆｅｂｒｕａｒｙ ２０１０ Ｖｏ１．８ Ｎｏ．２ ３讨论 血管并发症具有积极的意义，且安全无明显副反应，值得临床推 广应用。 高黏血症是以血液流变学指标升高为主要特征的临床综合 征，常与高脂血症并存，以中老年多见，成为心脑血管病的高危 因素之一，如长期不治疗会引起全身或局部血液循环或微循环 障碍，使心脏、脑、肾等重要脏器供血不足，导致缺血缺氧，加重 原有疾病口］。其临床表现属中医血瘀证范畴，祖国医学认为“血 行脉中，如水之流，血凝而不流，血瘀滞不行，血泣则不通”血流 参考文献： ［１３ 中国中西医结合研究第一届全国活血化瘀学术会议．血瘀证诊断 试行标准口］．中西医结合杂志，１９８３，３（３）：封二． Ｅ２３ 中华人民共和国卫生部．中药新药临床研究指导原则Ｉｓ］．１９９５： ｌ７１—１７２． 不畅则会造成组织器官的缺血缺氧，故而功能障碍、平衡失调 诸病皆生。根据《内经》：“病在脉，调之血”“疏其气血，令其条 达”“结者散之”“瘀者化之”所论，故当治以活血化瘀。心脑舒通 胶囊的主要由蒺藜总皂苷组成，药理作用：活血化淤、舒利血脉， 能改善微循环，改善血液流变性，降血脂、降低全血比黏度及血 ［３］唐雄．临床血液流变学治疗学［Ｍ］．桂林：广西师范大学出版社， ｉ９９９：１４８一Ｉ４９． ［４］顾仁樾，周端，陈琼，等．白蒺藜总皂甙改善高血压患者血液流变性 的临床观察Ｉ－ｊ］．上海中医药杂志，１９９５，３（１）：２５—２７． Ｅ５］褚书地，瞿伟菁，逢秀风，等．蒺藜总皂苷对高脂血症的影响［Ｊ］．中 药材，２００３，２６（５）：３４１—３４４． 纤维蛋白原含量和抗血小板聚集、抗缺氧等作用 司。 本研究观察显示，心脑舒通胶囊对于血液流变有明显影响， 作者简介：张民（１９６７一），男，副主任医师，现工作于福建省福州中医院 （邮编：３５０００１）；杨晓云，工作于福建省福州中医院。 （收稿日期：２００９—１１—２４） 治疗后全血比黏度、血浆黏度、红细胞比容均有明显降低（Ｐ＜ ０．０５或Ｐ＜Ｏ．０１）。提示应用心脑舒通胶囊可以有效改善患者 的高黏血症状态，治疗高黏血症、降血脂疗效明显，对防止心脑 （本文编辑郭怀印） 益心舒胶囊对冠心病心功能不全 患者心功能的影响 顾摘要：目的宁，黄燕，汪静，邵中兴，张莉 将冠心痛慢性收缩性心功能不全患者６Ｏ例随机 观察益心舒胶囊治疗冠心痛心功能不全患者的临床疗效。方法分为治疗组（３１例）与对照组（２９例），对照组予西药规范治疗，治疗组在常规治疗基础上加服益心舒胶囊，每次３粒，每日３次。两 组患者疗程均为３０ ｄ。观察两组患者中医证候积分、中医证候疗效、西医心功能状态、血流动力学指标，使用心脏彩色多普勒超声显 像仪测量射血分数（ＥＦ）、心排血量（Ｃ０）、每搏量（ＳＶ）。结果 治疗组患者中医证候积分、中医证候疗效的总有效率、心脏彩超检测 指标均明显优于对照组，差异有统计学意义（Ｐ＜Ｏ．０５）。结论关键词：益心舒胶囊；冠心病；心功能 在常规西医治疗基础上联合益心舒胶囊治疗，能够较好地改善冠心 痛心功能不全患者临床症状，优于单纯西医治疗方案。益心舒胶囊可能具有一定程度控制和逆转心室重构的作用。 中图分类号：Ｒ５４１．４ Ｒ２８９．５ 文献标识码：Ｂ 文章编号：１６７２—１３４９（２Ｏｌ０）Ｏ２一Ｏ１４２一Ｏ３ 者在性别、年龄、心功能分级、合并症等方面差异无统计学意义， 具有可比性。 冠心病（ＣＨＤ）心功能不全是冠状动脉粥样硬化性心脏病 发展的终末阶段＿１］。心室重构是本病发生发展的关键，不仅使 患者心功能严重受损，而且使并发症增多，病死率明显增加。采 用随机、对照的临床研究方法，观察益心舒胶囊治疗冠心病心功 能不全患者临床心功能状态、中医证候积分、心脏彩超测定的心 １．２诊断标准 １．２．１西医诊断标准参照国际心脏病学会和协会及世界卫 生组织（ＩＳＦＣ／ＷＨＯ）临床命名标准化联合专题小组报告《缺血 性心脏病的命名及诊断标准》。 脏泵血功能等指标的变化，评价益心舒胶囊对冠心病心功能不 全患者的临床疗效。 １资料与方法 １．２．２中医诊断标准参照中国中西医结合学会心血管学会 冠心病中医辨证标准，气阴亏虚、瘀血痹阻证诊断标准：主证为 选择２００９年１月一２００９年６月南京市中医院 胸闷，胸痛，心悸，气短，气喘・下肢水肿，口干；次证为倦怠乏力， 自汗，声息低微，颈部青筋暴露，肋下痞块，面色晦暗，口唇发绀； 舌脉为舌质淡或淡暗，或紫暗或有瘀斑、瘀点，脉象细促或涩或 结或代。具有主证３项或３项以上，加次证３项或３项以上，结 合舌苔脉象可以诊断。 １．２．３ 中医证候积分标准１．３纳入标准主证以０分、２分、４分、６分记，次 证以０分、１分、２分、３分记。 １．１ 一般资料住院及门诊冠心病慢性收缩性心功能不全患者６Ｏ例。按随 机、对照原则分为两组，治疗组３１例，男１ ５例，女１ ６例；年龄 （６９．０６±６．３６）岁；纽约心脏病学会（ＮＹＨＡ）心功能分级：Ⅱ级１３例， Ⅲ级１８例；合并高血压病２Ｏ例，高脂血症９例，高血压病＋脂 血症７例。对照组２ ９例，男１ ４例，女１ ５例，年龄（６ ８．８ ６土 ５．５２）岁；ＮＹＨＡ 功能分级：Ⅱ级１５例，ｍ级１４例；合并高血 压病１９例，高脂血症５例，高血压病十高脂血症４例。两组患 符合冠心病诊断；符合慢性收缩性心功能不全 中西医结合心脑血管病杂志２０１０年２月第８卷第２期 ・ １４３・ ２ 结 果 心功能Ⅱ级～Ⅲ级（ＮＹＨＡ分级）；符合中医气阴两虚、瘀血痹 阻证候诊断标准；中医证候积分≥１Ｏ分；年龄１８岁～７５岁。 １．４排除标准 非冠心病导致心功能不全者；冠心病心功能Ｉ 级、Ⅳ级（ＮＹＨＡ分级）者；重度肺功能不全，严重心律失常，肝、 ２．１两组中医证候积分比较（见表１） 表１ 两组中医证候积分比较（ｉ±Ｓ） 组别 治疗组 对照组 分 ” ３１ ２９ 治疗前 ２７．７７士６．２２ ２５．９０士５．２Ｏ 治疗后 ４．４５±３．１１ ９．１４土３．３７ ） 肾、造血系统等严重原发性疾病，精神病患者；中医证候积分＜ １Ｏ分；年龄在１８岁以下或７５岁以上，妊娠或哺乳期妇女。 ｌ＿５ 治疗方法 对照组予西药规范治疗方案：包括血管紧张素 与本组治疗前比较，１）Ｐ＜Ｏ．０５；与治疗组治疗后比较，２）Ｐ＜ ０．０５ 转换酶抑制剂（ＡＣＥＩ）或血管紧张素受体阻滞剂（ＡＲＢ）、利尿 剂、正性肌力药物、醛固酮拮抗剂、８受体阻滞剂、硝酸酯类及必 要的抗凝、抗血小板聚集、调脂、降压治疗。治疗组在对照组治 疗基础上加用益心舒胶囊（贵州信邦制药股份有限公司生产， ０．４克／粒），每次３粒，每日３次口服。治疗期间停用其他活血 化瘀、益气养阴之中药及中成药。两组患者疗程均为３０ ｄ。 １．６观察指标观察两组中医证候积分、心功能改善情况、血 流动力学指标变化。心脏彩色多普勒超声测量射血分数（ＥＦ）、 ２．２两组中医证候疗效比较（见表２） 表２两组中医证候疗效比较 例（％） 心排血量（Ｃ０）、每搏量（ＳＶ）。 １．７疗效判定标准 ２．３ 两组心功能改善疗效比较（见表３） １．７．１ 中医证候疗效１．７．２心功能改善疗效显效：证候总积分减少≥８Ｏ ；有效：证 显效：心功能改善２级或以上，无明 表３两组心功能改善疗效比较 候总积分减少５Ｏ ～８Ｏ ；无效：证候总积分减少＜５Ｏ 。 显心力衰竭症状和体征；有效：心功能改善１级；无效：症状和平 体征无改善。 １．８统计学处理 采用ＳＰＳＳ １１．５统计分析软件。计量资料 以均数±标准差（ 土ｓ）表示。计数资料采用 。检验，等级资料 用秩和检验；治疗前后计量资料数据比较采用配对ｔ检验，组间 比较用独立样本ｔ检验。 表４两组心脏多普勒超声检测指标比较（ ±５） ２．４两组心脏多普勒超声检测指标比较（见表４） ３讨论 ７味中药组方而成，全方实际寓以生脉饮联合丹参饮加减之意。 现代药理研究表明，生晒参能够增强心肌收缩力、增加心排血 量、抗休克，并且能较好地改善心肌的舒张功能，增加心肌的顺 冠心病慢性心功能不全发生的原因主要为：可逆性原因有 冬眠心肌与心室重构，不可逆性原因有心肌纤维化、瘢痕形 成口］。心室重构是一系列复杂的分子和细胞机制引起的心肌细 胞结构、功能及表型的改变，包括：病理性心肌细胞肥大伴胚胎 性基因再表达；心肌细胞凋亡与坏死；细胞外基质（ＥｃＭ）过度 沉积和降解增加口］。 冠心病心功能不全的发生，责之于气虚。《内经》云：“正气 应性，使冠脉灌注阻力减少，有利于左心室心肌的血流供应，从 而改善心肌缺血。麦冬有效成分麦冬总皂苷和麦冬多糖可增加 小鼠心肌营养血流量【ｄ］，麦冬活性多糖可抑制缺血心肌自由基 增加，清除自由基，保护心肌细胞 ］。五昧子提取液具有抑制心 肌收缩性能，减慢心率的作用＿６］。黄芪具有强心、利尿、调节血 存内，邪不可干；邪之所凑，其气必虚”。明・刘纯《伤寒治例》 云：“气虚停饮，阳气内弱，心下空虚，正气内动而悸也”。明确地 阐述了气虚是心力衰竭病机中不可或缺的因素。心气的作用主 压的功效。丹参可通过保护心肌细胞闰盘受损，维持细胞膜的 完整性，促进侧支循环建立而加快损伤组织的修复和心肌细胞 的再生，保护缺血缺氧的损伤心肌。综合相关单味中药的药理 及药效研究结果，本方具有增强心肌收缩力、改善缺血心肌能量 代谢、清除氧自由基、抗血小板聚集、改善血液流变性、利尿、扩 张血管等作用，与现代医学对心功能不全的治疗原则与方法有 相同之处。 要表现为推动和温煦，推动乏力，失于温煦，血脉凝滞。“阴平阳 秘，精神乃治”。阴精与阳气之间不仅互根互用，而且可以相互 转化，故气虚可以导致阴虚，阴虚加重气虚。气虚无以推动，阴 虚无以滋养，血液、津液凝结，化为有形之实邪，痹阻经脉。因 而，益气养阴，活血化瘀为冠心病心功能不全的重要治疗方法。 益心舒胶囊由生晒参、丹参、麦冬、黄芪、川芎、五味子、山楂 气虚、阴虚是冠心病慢性收缩性心功能不全发生之本，血行 瘀滞等是发生之标。本虚与标实之间又相互影响，互为因果。 ・１４４・ ＣＨＩＮＥＳＥ ＪＯＵＲＮＡ１ ＯＦ ＩＮ ＦＥＧＲＡＴＩＶＥ ＭＥＤＩＣＩＮＥ ＯＮ ＣＡＲＤ１０一／ＣＥＲＥＢＲＯＶＡＳＣＵＩ ＡＲ ＤＩＳＥＡＳＥ Ｆｅｂｒｕａｒｙ ２０１０ Ｖｏ１８ Ｎｏ．２ ．故其治疗，应当标本兼治，补虚与祛实同行。气血阴阳充足，心 脉通畅，心体得养，心主血藏神之功效才能更好发挥。因此，益 大鼠ＩＬ一６及ＴＮＦ—ａ含量的影响［Ｊ］．中国中医杂志，２００５，１４ （５）：４５６—４５７． 气养阴、活血化瘀是本病的重要治疗方法。本研究显示，两组患 者中医证候积分治疗后均有改善。但中医证候疗效总有效率治 疗组优于对照组。 ［２］钮炜西，华宁，齐帜．心力衰竭患者心功能的改善与参脉注射液及 血清炎症因子水平的关系ＥＪ］．中国临床康复，２００５，９（１９）：１３４—１３５． ［３］张一昕，王香婷，魏民，等．人参强心滴丸对充血性心力衰竭大鼠血 清ＴＮＦ—ａ含量的影响［Ｊ］．中药药理与Ｉ临床，２００５，２１（４）：５４—５６． 心室重构是冠心病慢性收缩性心功能不全不断发生、发展 的基本机制。冠脉病变导致心脏结构、容量的改变是发生心功 能不全的根本原因，而反映其泵功能的心脏彩超测定的相关指 标ＥＦ、ＣＯ、ＳＶ对评价远期心功能情况具有重要意义。本研究 显示，两组患者治疗后ＥＦ、ＣＯ、ＳＶ较治疗前均有所提高，治疗 组优于对照组。表明在改善心脏彩超测定所反映的心脏泵功能 指标方面，常规西药联合益心舒胶囊治疗较单纯西药治疗为优， 益 ｌｆ，舒胶囊有一定程度控制和逆转心室重构的作用。 参考文献： ［１］韩宁林，戴小华，周宜轩，等．益气活ｍ法对心肌缺血一再灌注损伤 ［４］周跃华，徐得生，冯怡，等．麦冬提取物对小鼠营养血流量的影响 ［Ｊ］．中国实验方剂学杂志，２０００，９（３１）：２２． ［５］徐得生，冯怡，周跃华，等．麦冬多糖对急性心肌缺血活性部位研究 ［Ｊ］．中成药，２００４，２６（ｉ０）：８３２． ［６］刘菊秀，苗成，陈静．五昧子对心肌力学和心率的影响ＥＪ］．中草药， ｌ９９９，３０（２）：１２２—１２４． 作者简介：顾宁（１９６３一），男，毕业于南京中医药大学，主任医师，教授， 现工作于江苏省南京市中医院（邮编：２１０００１）；黄燕、汪静、邵中兴、张 莉，工作于江苏省南京市中医院 （收稿日期：２００９一ｌ１—０３） （本文编辑王雅洁） 替米沙坦联合美托洛尔治疗ＣＨＦ临床研究 张贵生，李隆贵 摘要：目的观察替米沙坦联合美托洛尔治疗充血性心力衰竭（ＣＨＦ）的临床疗效。方法 在常规抗心力衰竭治疗的基础上， 将１９６例ＣＨＦ患者随机分为替米沙坦（Ｔ）组（６７例）、关托洛尔（Ｍ）组（６５例）、替米沙坦联合美托洛尔（Ｔ—Ｍ）组（６４例）。替米沙 坦４０ ｍｇ～８０ ｍｇ，１次／日。美托洛尔根据心功能确定首次剂量，若无不良反应，每周剂量加倍，直到最大耐受量。３组疗程均为６ 个月。观察治疗前后各组心功能和血浆去甲肾上腺素（ＮＥ）的变化。结果Ｔ—Ｍ组心功能指标、内分泌激素ＮＥ明显优于Ｔ组和 Ｍ组（Ｐ＜０．０５），临床疗效总有效率为９５ 也优于Ｔ组（８９ ）与Ｍ组（８６ ，Ｐ＜０．０５）。结论 替米沙坦联合美托洛尔治疗ｃＨＦ 安全有效，可有效改善心功能提高生活质量。 关键词：充血性心力衰竭；替米沙坦；美托洛尔；心功能 中图分类号：Ｒ５４１．６ Ｒ２５６．２ 文献标识码：Ｂ 文章编号：１６７２—１３４９（２Ｏｌ０）０２—０１４４一Ｏ２ ． 充血性心力衰竭（ｃＨＦ）是一组复杂的临床症候群。诸多 研究表明，它的发生和发展与心肌缺血、心肌重构、交感神经系 统和肾素一血管紧张素系统（ＲＡｓ）过度激活有关ｌ１］。临床上如 １．２治疗方法 试验前停用Ｂ受体阻滞剂和血管紧张素受体 拈抗剂２周，治疗期间仍可接受常规抗心力衰竭治疗，各组试验 前后洋地黄和利尿剂用量差异均无统计学意义。美托洛尔首剂 耐受试验（心功能Ⅱ级、Ⅲ级者１２．５ ｍｇ，１次／日，ＩＶ级为６．５ ｍｇ，１次／日），均未见明显低血压和心动过缓反应，随后以每周 ６．２５ ｍｇ逐渐递增至最大耐受量，有下列情况一项以上者应减 量或停用：①收缩压＜９０ ｍｍＨｇ（１ ｍｍＨｇ一０．１３３ ｋＰａ）；②心 率＜６０／ｒａｉｎ；③出现心力衰竭加重征象。Ｔ—Ｍ组予美托洛尔 果能有效地抑制导致ＣＨＦ发生的环节，便能有效地控制ＣＨＦ， Ｇ受体阻滞剂和血管紧张素受体拮抗剂已经成为临床上治疗 ＣＨＦ的重要药物之一【＝＝２］。笔者采用替米沙坦钾和美托洛尔合 用治疗ＣＨＦ，取得了较好的疗效，现报道如下。 １资料与方法 １．１ 临床资料ＣＨＦ患者１９６例，其中男１３３例，女６３例，年 首剂耐受试验后加用替米沙坦４０ ｍｇ，１次／日，根据血压可逐渐 龄４６岁～８７岁，均系我院心血管专科门诊和住院治疗患者，其 中冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）１２３例，扩张型心肌病 （ＤＣＭ）２２例，缺血性心肌病５１例，纽约心脏病学会（ＮＹＨＡ）心 递增至８０ ｍｇ，１次／日。所用替米沙坦（商品名：舒尼亚）和美托 洛尔（商品名：倍他乐克）分别为北京万生药业有限责任公司和 Ａｓｔｒａ制药公司生产。 功能分级：Ⅱ级３２例，Ⅲ级９８例，Ⅳ级６６例。排除心脏传导阻 滞、其他内分泌疾病及肝、肾功能障碍。１９６例ＣＨＦ患者随机 分为替米沙坦（Ｔ）组（６７例）、美托洛尔（Ｍ）组（６５例）和替米沙 １．３观察指标治疗６个月，观察左室舒张末期内径（ＬＶＤ）、 左室收缩末期内径（ＬＶＳ）、左室射血分数（ＬＶＥＦ）、心排血量 （ｃ０）、血浆去甲肾上腺素（ＮＥ）、心胸比例（ｃ／Ｔ）和临床症状改 善情况。 １．４疗效评定标准显效：胸闷、气短消失，可胜任日常生活； 坦加美托洛尔（Ｔ—Ｍ）组（６４例）。３组性别、年龄、病程和心功 能差异均无统计学意义（Ｐ＞Ｏ．０５）。详见表１。 表ｉ ３组一般情况比较 心电图：Ｓ—Ｔ段恢复正常，Ｔ波低平或直立；有效：胸闷、心悸消 失，生活基本自理，但活动仍受限；心电图：ｓ—Ｔ段恢复正常，Ｔ 波倒置或低平；无效：仍感胸闷、心悸，生活不能完全自理；心电 图：Ｓ—Ｔ段无恢复，Ｔ波仍倒置或变浅。 １．５ 统计学处理计量资料用均数±标准差（ｉ±ｓ）表示，采用 ｔ检验；计数资料用Ｙ 检验。Ｐ＜０．０５为有统计学意义。