四川 学２０１１年１月第３２卷（第１期） Ｓｉｃｈｕａｎ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｊｏｌｔｒｎａｌ，２０１ Ｉ，ｐ ｆ．３２，』ｖｎ．１ ・６９・ 论著 胫后动脉穿支皮瓣修复下肢软组织缺损 刘绍江，钟凤林，兰玉平，赵晨阳，徐 兵，肖 衡，童 伟 （攀枝花市中心医院骨科，四川攀枝花６１７０６７） 【摘要】 目的 总结胫后动脉穿支皮瓣修复下肢软组织缺损的临床疗效。方法胫后动脉穿支皮瓣修复下肢软组织缺损４２例。结果２００３年１月一２００９年６月，应用 ４２例患者均获得随访，随访８个月～６年，平均１年６个月。４０ 例术后全部成活，１例皮缘２ｃｍ坏死，经换药自行愈合，ｌ例皮瓣远端直径约５ｃｍ坏死，经换药新鲜后行植皮术后顺利愈 合。肢体功能不同程度恢复，供区无明显功能障碍。结论便，供区影响小，是修复下肢软组织缺损的一种有效方法。 胫后动脉穿支皮辩解剖恒定，便于转移，切取面积大，切取方 【关键词】 胫后动脉；修复；软组织缺损；穿支皮瓣 【中图分类号】Ｒ ６５８．３ 【文献标识码】Ａ 【文章编号】 １００４－０５０１（２０１１）ｏｌ００６９－－０２ Ｒｅｐａｉｒ ｏｆ ｔｈｅ ｓｏｆｔ ｔｉｓｓｕｅ ｄｅｆｅｃｔ ｉｎ ｔｈｅ ｌｏｗｅｒ ｅｘｔｒｅｍｉｔｉｅｓ ｂｙ ｐｏｓｔｅｒｉｏｒ ｔｉｂｉａｌ ａｒｔｅｒｙ ｆｌａｐ．ＬＩＵ Ｓｈａｏ－ｊｉａｎｇ．ＺＨＯＮＧ Ｆｅｎｇ・ Ｚ ．ＩＡＮ Ｙｕ－ｐｉｎｇ， ａ１．Ｔｈｅ Ｃｅｎｔｒａｌ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆＰａｎｚｈｉｈｕａ，Ｐａｎｚｈｉｈｕａ，Ｓｉｃｈｕａｎ ６１７０６７，Ｃｈｉｎａ 【Ａｂｓｔｒａｃｔ】０ｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏ ｓｕｍｍａｒｉｚｅ ｔｈｅ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｒｅｓｕｌｔｓ ｏｆ ｒｅｐａｉｉｒｎｇ ｔｈｅ ｓｏｆｔ ｔｉｓｓｕｅ ｄｅｆｅｃｔ ｉｎ ｔｈｅ ｌｏｗｅｒ ｅｘｔｒｅｍｉｔｉｅｓ ｂｙ ｐｏｓｔｅｒｉｏｒ ｔｉｂｉａｌ ａｒｔｅｒｙ ｆｌａｐ．Ｍｅｔｈｏｄｓ Ｆｏｒｍ Ｊａｎ．２００３ ｔｏ Ｊｕｎｅ ２００９，４２ ｃａｓｅｓ ｗｅｒｅ ａｄｏｐｔｅｄ ｗｉｔｈ ｐｏｓｔｅｒｉｏｒ ｔｉｂｉａｌ ａｒｔｅｒｙ ｆｌａｐ ｔｏ ｒｅ— ｐａｉｒ ｔｈｅ ｓｏｆｔ ｔｉｓｓｕｅ ｄｅｆｅｃｔ ｉｎ ｔｈｅ ｌｏｗｅｒ ｅｘｔｒｅｍｉｔｉｅｓ．Ｒｅｓｕｌｔｓ Ａｌｌ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｅｒｅ ｆｏｌｌｏｗｅｄ ｕｐ ｆｒｏｍ ８ ｔｏ ７２ ｍｏｎｔｈｓ，ｗｉｔｈ ｔｈｅ ａｖｅｒａｇｅ ｌ ８ ｍｏｎｔｈｓ．Ｆｌａｐｓ ｓｕｒｖｉｖｅｄ ｗｅｌｌ ｉｎ ４Ｏ ｃａｓｅｓ．Ａ ２ｃｍ ｎｅｃｒｏｓｉｓ ａｔ ｔｈｅ ｂｏｒｄｅｒｌｉｎｅ ｏｆ ｔｈｅ ｆｌａｐ ｗａｓ ｏｂｓｅｒｖｅｄ ｉｎ １ ｃａｓｅ ｗｈｉｃｈ ｗａｓ ｈｅａｌｅｄ ｂｙ ｃｈａｎｇｉｎｇ ｄｒｅｓｓｉｎｇ．Ａ ５ｃｍ ｎｅｃｒｏｓｉｓ ａｔ ｔｈｅ ｅｎｄ ｏｆ ｔｈｅ ｆｌａｐ ｗａｓ ｏｂｓｅｒｖｅｄ ｉｎ ｌ ｅａｓｅ ｗｈｉｃｈ ｗａｓ ｈｅａｌｅｄ ｂｙ ｓｋｉｎ ｇｒａｆｔ．Ｔｈｅ ｆｕｎｃｔｉｏｎ ｏｆ ｔｈｅ ｅｘｔｒｅｍｉｔｉｅｓ ｒｅｃｏｖｅｒｅｄ ｔｏ ｓｏｍｅ ｅｘｔｅｎｄ．Ｎｏ ｏｂｖｉｏｕｓ ｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎ ｏｃｃｕｒｒｅｄ ｉｎ ｔｈｅ ｄｏｎｏｒ ｒｅｇｉｏｎ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ Ｄｕｅ ｔｏ ｉｔｓ ｃｏｎｓｔａｎｔ ｌｏｃａｔｉｏｎ，ｅａｓｙ ｔｒａｎｓｆｅｒｒｉｎｇ ａｎｄ ｓｕｆｆｉｃｉｅｎｔ ｄｏｎｏｒ ｒｅｓｏｕｒｃｅｓ，ｔｈｅ ｐｏｓｔｅｒｉｏｒ ｔｉｂｉａｌ ａ￣ｅｒｙ ｆｌａｐ ｉｓ ａｎ ｅｆｆｅｃｔｉｖｅ ｍｅｔｈｏｄ ｔｏ ｒｅｐａｉｒ ｔｈｅ ｓｏｆｔ ｔｉｓ— ｓｕｅ ｄｅｆｅａｔ ｏｆ ｔｈｅ ｅｘｔｒｅｍｉｔｉｅｓ 【Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ】ｐｏｓｔｅｒｉｏｒ ｔｉｂｉａｌ ａｒｔｅｒｙ；ｒｅｐａｉｒ；ｓｏｆｔ ｔｉｓｓｕｅ ｉｎｊｕｒｙ；ｐｅｒｆｏｒａｔｏｒ ｌｆａｐ 高能量损伤后常合并局部皮肤软组织缺损，尤其 是小腿及足踝部，伴有骨、肌健等深部组织外露或缺 损，易感染，经久不愈，治疗棘手。皮瓣修复软组织缺 损伴骨外露是外科治疗的主要方法。上世纪７０年代 瓣，以胫骨内后缘为皮瓣纵轴线，以内踝上５～７ｃｍ处 为皮瓣旋转点，胫后动脉穿支一般在内踝上５～１０ｃｍ 处，有３～４支较恒定，根据创面软组织缺损大小及形 状设计皮瓣大小。每个穿支皮瓣应包含至少一支来源 于比目鱼肌前肌间隔的穿支血管，穿支在术前需通过 多普勒探测标记 。在充气止血带下手术，不驱血， 有利于术中辨认穿支血管切开皮瓣蒂部至深筋膜下， 首先切取设计皮瓣的前缘，确认穿支血管后向肌间隔 深部游离至胫后动脉主干。松止血带，观察血供，待确 末和８０年代，肌皮瓣成为修复大的软组织缺损的主要 方法，８０年代末Ｋｒｏｌｌ和Ｋｏｓｂｉｍａ¨，ｚｉ首先提出采用穿 支皮瓣进行软组织缺损的修复。２００３年１月一２００９ 年６月，笔者应用胫后动脉穿支皮瓣修复下肢软组织 缺损４２例，总结如下。 １资料与方法 １．１一般资料：本组男３０例，女１２例，年龄７～７６ 认转移皮瓣血供良好后行隧道或切开转移覆盖创面， 笔者通常采用切开皮肤转移皮瓣至创面，这样避免压 迫导致缺血。 ２ 结 果 岁，平均３８．５岁。受伤原因车祸伤２８例，重物砸伤６ 例，机器绞伤４例，高坠伤４例；其中小腿软组织缺损 ３１例，足踝部缺损１１例；创面３６例有骨外露，５例有 ４２例患者均获得随访，随访８个月～６年，平均１ 跟腱外露，４０例合并有骨折。缺损而积６ｃｍＸ８ｃｍ一 １２ｃｍｘ１５ａｍ。 年６个月。４０例术后全部成活；１例皮缘２ｃｍ坏死， 经换药自行愈合；１例皮瓣远端直径约５ｃｍ坏死，经换 １．２治疗方法：术前均用多普勒仪探测评估供区小腿 胫后动脉穿支血流并作标记 曲 。在小腿内侧设计皮 药新鲜后行植皮术后顺利愈合。肢体功能不同程度恢 复，供区无明显功能障碍。 ・７０・ 四川医学２０１１年１月第３２卷（第１期）Ｓｉｃｈｕａｎ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｊｏｕｒｎａｌ２０１Ｉ，Ｖｏ１．３２，Ｎｏ．１ ３讨论 上世纪７０年代末和８０年代，肌皮瓣成为修复大 的软组织缺损的主要方法。肌皮瓣的成功归功于肌肉 充足的血运，修复面积大和组织量多，可以充填大的软 组织缺损，关闭创面，因此至今仍然应用于临床。但过 大的肌皮瓣体积，可能影响修复部位的功能和美观，且 供区也会有功能和外观损伤。皮瓣臃肿成为修复的缺 点，从而造成修复的精确性欠佳并且外形较差 ｊ。肌 皮瓣移植术后，其中的肌肉会发生不同程度的萎缩，导 致最后修复结果的不确定性。 最早提出穿支皮瓣概念的是Ｋｒｏｌｌ和Ｋｏｓｈｉｍａ 等¨ ，在肌皮瓣的基础上，发明了一种全新的只有皮 肤和皮下组织的穿支皮瓣，且研究表明，只要保留穿过 肌肉的营养血管，即便除去了作为载体的肌肉，皮瓣同 样成活，从而保留了供区肌肉和筋膜的完整，减轻了供 区的畸形及功能的丧失，并彻底改变了过去认为肌肉 是肌皮瓣成活必要条件的观念，是整形修复外科领域 发展的一个新阶段。穿支皮瓣优点为：不切取肌肉组 织，对供区的功能影响少，有效减少移植对于供区的损 伤。皮瓣设计灵活，符合“相似组织替代”原则，修复 更加完美，相对于肌皮瓣，大而薄，不造成术后的萎缩， 有利于准确精密的修复ｌ９ 。对于患者的损伤较小，术 后恢复较好，住院时间缩短。 Ｚｈａｎｇ于１９８４年首先报道采用胫后动脉穿支皮 瓣进行软组织修复¨。。。胫后动脉皮瓣是基于胫后动 脉的穿支设计的，穿支供应小腿内侧的皮肤…Ｊ。Ｔａｎ— ａｋａ和Ｗｅｉ等发现比目鱼肌前肌间隔穿支有４～５ 支¨ ，也同样有４～５支肌皮穿支¨ 。胫后动脉穿 支皮瓣的优点有：①皮肤穿支较恒定，血供良好，皮肤 较薄，修复后外形较好；②术中不损伤胫后动脉主干， 不损伤肌肉；③手术创伤小，相对安全；④特别适用于 老年人、高血压患者及不适合做游离皮瓣者；⑤供区较 隐蔽，外观影响小。该皮瓣的缺点：①分离穿支动脉需 要精确和轻巧的解剖技巧，对术者的显微外科技术要 求更高，术中有可能损伤胫后动脉及胫神经；②追踪解 剖血管蒂费力耗时；③穿支血管的部位存在变异，走向 有细微个体差异，具有不稳定性；④细小穿支容易在术 中受损，被牵拉或扭曲，也容易发生血管痉挛，甚至血 流阻断或者血管壁破裂等严重并发症，不同程度上导 致手术的失败或者术后影响皮瓣的成活；⑤皮瓣不适 用于有较大死腔患者；⑥皮瓣切取面积有一定限制。 手术注意事项：①术前确定有无胫后动脉主干损 ，伤。用多普勒或彩超来测定穿支的数量和部位；②术 中先行穿支部位切开，向一侧翻转，找到穿支，并确定 旋转点；③术中在胫骨而切除皮瓣时，要保护好骨膜， 防止术后骨外露；④术中皮瓣蒂部可保留２～５ｃｍ，也 可单纯保留穿支血管束；⑤术中行皮瓣切取时保护好 胫后动脉主干；⑥旋转皮瓣时最好选用明道，以防旋转 蒂受压导致皮瓣缺血坏死；⑦可以使用抗血管痉挛及 抗血栓形成药物进行预防性干预。 参考文献 ［１］Ｋｒｏｌｌ ＳＳ，Ｒｏｓｅｎｆｉｅｌｄ Ｉ Ｐｅｒｆｏｒａｔｏｒ ｂａｓｅｄ ｆｌａｐｓ ｆｏｒ ｌｏｗ ｐｏｓｔｅｒｉｏｒ ｍｉｄｌｉｎｅ ｄｅｆｅｃｔｓ［Ｊ］．Ｐｌａｓｔ Ｒｅｃｏｎｓｔｒ Ｓｕｒｇ，１９８８，８ｌ（４）：５６１～５６６ ［２］Ｋｏｓｈｉｍａ Ｉ，Ｓｏｅｄａ Ｓ．Ｉｎｆｅｒｉｏｒ ｅｐｉｇａｓｔｒｉｃ ａｒｔｅｒｙ ｓｋｉｎ ｆｌａｐ ｗｉｔｈｏｕｔ ｒｅｃｔｕｓ ａｂｄｏｍｉｎｉｓ ｍｕｓｃｌｅ［Ｊ］．Ｂｒ Ｊ Ｐｌｓａｔ Ｓｕｒｇ，１９８９，４２（５）：６４５～６４８ ［３］Ｐｒａｎｔｌ Ｌ，Ｐｆｉｓｔｅｒ Ｋ，Ｋｕｂａｌｅ Ｒ，ｅｔ ａｌ，Ｖａｌｕｅ ｏｆｈｉｇｈ ｒｅｓｏｌｕｔｉｏｎ ｕｌｔｒａｓｏｕｎｄ ａｎｄ ｃｏｎｔｒａｓｔ ｅｎｈａｎｃｅｄ ＵＳ ｐｕｌｓｅ ｉｎｖｅｒｓｉｏｎ ｉｍａｇｉｎｇ ｏｆｒ ｔｈｅ ｅｖａｌｕａｔｉｏｎ ｏｆ ｔｈｅ ｖａｓｃｕｌａｒ ｉｎｔｅｇｒｉｔｙ ｏｆ ｆｒｅｅ—ｆｌａｐ ｒｇａｆｔｓ［Ｊ］．Ｃｌｉｎ Ｈｅｍｏｒｈ￣ｌ Ｍｉｃｒｏｃｉｒｃ， ２００７，３６（３）：２０３～２１６ ［４］ Ｑｕｅｒａｌ ＬＡ，Ｌｕｃａｓ ＰＲ，Ｂａｄｄｅｒ ＥＭ，ｅｌ ａ１．Ｌｏｗｅｒ ｅｘｔｒｅｍｉｔｙ ｒｅｖａｓｅｕｌａｒ－ ｉｚａｔｉｏｎ ｂａｓｅｄ ｏｎ ｉｎｔｒａｏｐｅｒａｔｉｖｅ ａｒｔｅｒｉｏｇｒａｐｈｙ［Ｊ］．Ａｎｎ Ｖａｓｃ Ｓｕｒｇ， ２００７，２１（３）：２８４～２８８ ［５］Ｈａｅｒｌｅ Ｍ，Ｈａｆｎｅｒ ＨＭ，Ｄｉｅｔｚ Ｋ，ｅｔ ａ１．Ｖａｓｃｕｌａｒ ｄｏｍｉｎａｎｃｅ ｉｎ ｔｈｅ ｆｏｒｅ－ ａｉｍ［Ｊ］．Ｐｌｓａｔ Ｒｅｃｏｎｓｔｒ Ｓｕｒｇ，２００３，１１１（６）：１８９１～１８９８ ［６］ｘｕ Ｚ，Ｃｈｅｎｇｌｉｎ Ｌ，Ｚｈｉｗｅｎ Ｎ，ｅｌ ａ１．Ｕｓｅ ｏｆｆｌａｐ ｂａｓｅｄ ｏｎ ｐｏｓｔｅｒｉｏｒ ｔｉｂｉｌａ ａｒｔｅｒｙ ｆｏｒ ｆｒｅｅ ｔｒａｎｓｆｅｒ［Ｊ］．Ｊ Ｒｅｅｏｎｓｔｒ Ｍｉｃｒｏｓｕｒｇ，２００７，２３（７）：３６２～ ３６５ ［７］ Ｍｉｌｌｅｒ ＪＲ，Ｐｏｔｐａｒｉｃ Ｚ，Ｃｏｌｅｎ ＬＢ，ｅｔ ａ１．Ｔｈｅ ａｃｃｕｒａｃｙ ｏｆ ｄｕｐｌｅｘ ｕｌｔｒａ— ｓｏｎｏｇｒａｐｈｙ ｉｎ ｔｈｅ ｐｌａｎｎｉｎｇ ｏｆ ｆｌａｐｓ ｉｎ ｔｈｅ ｌｏｗｅｒ ｅｘｔｒｅｍｉｔｙ［Ｊ］．Ｐｌｓａｔ Ｒｅｃｏｎｓｔｒ Ｓｕｒｇ，１９９５，９５（７）：１２２１—１２２７ ［８］ 张彬．穿支皮瓣修复的新进展［Ｊ］．中国修复重建外科杂志，２００７， ２ｌ（９）：９４５—９４７ ［９］ 苏薇洁．肌皮穿支皮瓣基础和临床应用进展［Ｊ］．上海交通大学学 报（医学版），２００８，２８（７）：９０５—９０７ ［１０］张善才．胫后动脉逆行岛状皮瓣的Ｉ临床应用［Ｊ］．中华外科杂志， 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