维普资讯 http://www.cqvip.com ・ｌ７８・ 华北煤炭医学院学报２００８年３月第１０卷第２期Ｊ Ｎｏａｈ Ｃｈｉｎａ Ｃｏａｌ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ ２００８ Ｍａｒｃｈ．１０（２） 肺栓塞的诊断与治疗研究进展 崔学荣 （天津市宝坻区人民医院呼吸内科［关键词］肺栓塞诊断肺动脉造影肺血管ＣＴ造影治疗 天津宝坻３０１８００） ９１．９％ＰａＯ２＞２０．３ｍｍＨｇ，８％的ＰａＣＯ２和ＰａＯ２均正常，提示血 ［中圈分类号］Ｒ ５６３．５［文献标识碣】Ａ ［文章编号］１００８－６６３３（２００８）０２—１７８—０２ 气指标尚不能作为确诊本病的主要依据。 １．４ Ｄ一二聚体测定Ｄ一二聚体是交联纤维蛋白降解产物， 血浆中Ｄ一二聚体正常参考值＜５００Ｖｇ，／Ｌ，其浓度升高提示体内 肺栓塞（ＰＥ）是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支 引起的肺循环障碍的临床和病理生理综合征。肺栓塞的诊断一 般性的检查方法有心电图、动脉血气分析、胸部ｘ线片、血浆Ｄ 一二聚体、超生心动图，而肺动脉造影、肺．通气／灌注扫描、核磁 共振成像、肺血管ｃＴ造影（ＣＴＰＡ）等。肺栓塞的治疗方法主要 有抗凝治疗、溶栓治疗、介入治疗与手术治疗等，临床上根据不 同情况应选择合适的治疗方法。本文就其诊断及治疗的研究进 展综述如下。 １ ＰＥ的诊断 １．１临床表现ＰＥ可从１、２个肺段栓塞无任何症状到多个肺 段栓塞，而引起急性肺源性心脏病，甚至猝死。绝大多数ＰＥ患 者都有发病诱因，如下肢和盆腔静脉血栓形成、慢性肺部疾病、 充血性心力衰竭、急性心肌梗死、脑血管意外、恶性肿瘤、多发性 外伤、骨折、手术、肥胖症、血液病、妊娠和口服避孕药及长期卧 床等。由于典型的ＰＥ三联征，即不明原因的呼吸困难、胸痛及 咯血的患者不足１／３，因此，重视ＰＥ的症状和体征十分重要。 有资料认为，ＰＥ的临床症状中，呼吸困难占８４％，以原因不明的 劳力性呼吸困难最常见，胸膜型胸痛７４％，焦虑５９％，咳嗽 ５３％，咯血３０％，出汗２７％，晕厥１３％…；最有意义的体征是反 映右心负荷增加的颈静脉充盈、搏动及下肢深静脉血栓形成所 致的肿胀、压痛、僵硬、色素沉着和浅静脉曲张等。一侧大腿或 小腿周径较对侧大Ｉｃｍ，即有诊断意义 ｊ。 １．２心电图ＰＥ的心电图改变是非特异性的，但如能结合病 情，仔细观察心电图动态变化则是颇有价值的。其心电图常是 一过性的、多变的，需动态观察。结合临床症状、体征，可作为初 步筛选ＰＥ的常规检查方法。有报告指出 ，在４９例确诊的ＰＥ 患者中，７６％至少存在下述４项中３项心电图表现：①完全性或 不完全Ｉ陛右束支传导阻滞；②Ｉ导联出现ｓ波，而ａＶＬ导联ｓ波 ＞Ｉ．５ｒａｍ；③胸导联过渡区移至Ｖ５导联；④Ⅲ、ａＶＦ及／或Ｖ１一 Ｖ４导联Ｔ波倒置。最近Ｂｒａｕｎ Ｗａｌｄ所著的心脏病学（１９９７版） 中，总结ＰＥ的心电图表现时指出，如出现下列表现，结合临床症 状可诊断为ＰＥ，即：①ｓ Ｉ ＱⅢ或ＱⅢＴⅢ图形；＠）ＱＲＳ波电轴右 偏；③暂时性完全性或不完全性右束支传导阻滞；④右胸导联Ｔ 波例置。其中以①④最为重要，ＰＥ的早期心电图表现为Ｔ波倒 置（６８％一７５％）且与栓塞程度有良好的相关性 』。ＰＥ的心电 图改变是一柄“双刃剑”，用得好有助于ＰＥ的诊断，反之，将是 误诊为心肌炎、冠心病、心内膜下心肌梗死的依据，故应对患者 出现症状前、后数次心电图进行对比分析，密切结合临床症状、 体征加以判断 Ｊ。 １．３动脉血气分析 如ＰａＣＯ 减少，ｐＨ值升高，伴或不伴 ＰａＯ 下降，肺泡一动脉氧分压差（ＰａＯ：）增大，均有利于ＰＥ的诊 断 。有报道确诊的５２例ＰＥ患者８１．８％ＰａＯ，＜８０．５ｍｍＨｇ。 血栓存在。Ｄ一二聚体诊断ＰＥ敏感性高，特异性低，只能作为 临床初步的筛查指标，Ｄ一二聚体阴性基本可排除ＰＥ。目前监 测Ｄ一二聚体的方法有半定量乳胶凝集法和酶联免疫吸附法 （ＥＬＩＳＡ），ＥＬＩＳＡ法可精确测定Ｄ一二聚体浓度［７】。 １．５胸部ｘ线平片既往胸部ｘ线平片是ＰＥ的首选的检查 手段。典型病例可见到区域性肺血管纹理的稀疏、纤细，肺透亮 度增加，未受累部分可呈现纹理相应增多［８ ］。如果发生肺梗 死，可有特征性影像，累及范围较大可出现肺动脉高压征象。但 是，ｘ线平片检出或提示的ＰＥ常是临床典型的病例，其敏感性、 特异性均较低。但ｘ线胸片对于评价心、肺全面情况及鉴别诊 断仍有重要价值 。 １．６超声心动图经胸与经食管二维超声图能直接和间接显 示ＰＥ征象，前者适用于肺动脉主干及其左右分支栓塞；后者为 右室扩大、室间隔左移、左室变小、呈“Ｄ”字型，右室运动减弱、 肺动脉增宽、三尖瓣反流及肺动脉压升高等。同时可评价右室 功能，肺动脉压力对ＰＥ诊断的敏感性和特异性可达８０％一 ９０％［１１］。 １．７放射性核素肺通气／灌注扫描（Ｖ／Ｑ） 这是无创性诊断 ＰＥ的主要方法之一。早期认为其敏感性及特异性均＞８５％，但 Ｔｅｉｇｅｎ对３８例肺动脉造影与放射性核素Ｖ／Ｑ对照研究证明， Ｖ／Ｑ扫描诊断ＰＥ的敏感性仅为２０％，特异性为５２％，但是其对 检出外周性ＰＥ有较高价值，可呈现通气显像正常而肺动脉灌注 缺损 。 １．８ ＣＴ肺血管造影（ＣＴＰＡ） 目前已广泛用于临床，是ＰＥ的 主要确诊手段之一。其特异度优于核素肺通气／灌注（Ｖ／Ｑ）扫 描，以肺动脉造影为金标准，其敏感度与特异度约为８６％和 ９０％【ｌ 。ＰＥ的直接征象为肺动脉内的低密度充盈缺损，部分 或完全包围在不透光的血流之间（轨道征），或者呈完全充盈缺 损，远端血管不显影。间接征象包括肺野楔形密度增高影，条带 状的高密度区或盘状肺不张，中心肺动脉扩张及远端血管分支 减少或消失等右心室改变的征象。ＣＴＰＡ能够发现段以上肺动 脉内的栓子，但对亚段ＰＥ的诊断价值有限。 １．９ 肺动脉造影 这是ＰＥ诊断的金标准。其敏感度约为 ９８％，特异度为９５％一９８％。ＰＥ的诊断要点：①腔内充盈缺损； ②血管完全阻塞；③外周血管缺如：成截断现象或枯枝现象；④ 未受累血管增粗、扭曲，为血流再分配所致；⑤肺实质灌注缺损， 呈楔形；⑥小循环时间延长：肺动脉分支充盈和排空延迟；⑦肺 动脉高压征象：中心肺动脉增宽，段以下分支变细，右心增大。 其中①和②为特征性征象 。如果具有典型的症状，而其他元 创性检查不能够确诊ＰＥ，则必须进行此项检查。 １，１０核磁共振成像（ＭＲＩ） 对段以上肺动脉内栓子诊断的敏 感度和特异度均较高，避免了注射碘造影剂的缺点，与肺血管造 维普资讯 http://www.cqvip.com ● 华北煤炭医学院学报２００８年３月第１Ｏ卷第２期Ｊ Ｎｏｒｔｈ Ｃｈｉｎａ Ｃｏａｌ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ２００８ Ｍａｒｃｈ，１０（２） ・１７９・ 影相比，患者更易于接受。ＭＲＩ不仅能显示肺动脉，且具有潜在 消散后血管通畅，故并不引起严重后果。有人认为，碎栓术可作 的鉴别新旧血栓的能力，有可能为将来确定溶栓方案提供依据。 为大块ＰＥ伴严重低血压，循环衰竭者的一线治疗方案ｎ＂。 而且能够观察ＰＥ的血流动力学及肺动脉压的变化 。根据血 ２．３．３经皮腔静脉滤网内植术。反复发作的ＰＥ与深静脉血栓 栓的形态，可区分典型的急、慢性血栓，前者表现为边缘光滑、清 的存在有着密切的联系，腔静脉滤网内植可在大的栓子进入肺 晰、形态规则，后者为血管壁增厚、不规则附壁血栓以及腔内网 循环前将其捕获，有效防止再栓。一般认为：ＰＥ患者对抗凝或 状影等。用Ｔ．ＷＩ和Ｔ２ＷＩ可根据信号强度鉴别急慢性血栓。 溶栓治疗有绝对禁忌证，完全抗凝治疗仍有血栓栓塞复发以及 溶栓治疗过程中造影或超声发现静脉内有大的可自由漂移的血 溶栓治疗是目前临床上最普及的有效治疗ＰＥ 栓者，应及时行腔静脉滤网内植术。此法与抗凝剂长期联合应 ２ ＰＥ的治疗 ２．１溶栓治疗的主要方案－】 。对急性叶性或多段性ＰＥ，临床症状严重、血流 用才能达到理想的远期治疗效果。 动力学明显异常或严重深静脉血栓形成患者，应首选溶栓治疗， ２．３．４．肺动脉内支架安置术。在栓塞肺动脉内经过血栓安置 能及时有效地溶解肺动脉或深部静脉血栓，增加肺血流灌注，降 一个能自行扩张的金属支架使血流灌注至较低肺叶的方法。可 急性ＰＥ手术治疗主要是肺栓子取出术。手术 低肺动脉高压逆转右心功能不全。因此，对ＰＥ症状发作后２周 用于经碎栓，溶栓治疗均失败的ＰＥ患者。 内及部分２周以上的患者均可溶栓，远较急性心肌梗死的溶栓 ２．４．手术治疗时间窗长得多，可使大多数被确诊的大块ＰＥ患者起死回生。 指征：肺扫描和肺动脉造影明确的大块ＰＥ，经溶栓治疗无效，且 ＰＥ溶栓治疗的指征为：①大块ＰＥ（超过２个肺叶血管）；②肺栓 超过１小时 或对溶栓治疗有禁忌者。在行肺动脉血栓摘除术 塞伴休克；③原有心肺疾病的次大块肺栓塞引起的循环衰竭。 前必须进行肺动脉造影，以明确肺动脉堵塞的部位和范围。目 临床研究表明，急性大块ＰＥ并发低血压或休克的患者，溶栓治 前手术病死率为１１．６％，主要死因有神经系统损伤、心源性休 疗能明显提高生存率，对次大块ＰＥ及原有心肺疾病基础上出现 克、肺出血、感染、血栓复发等－ｌ引。 的小块ＰＥ致血流动力学异常者，也应积极溶栓治疗。而非大块 目前国内常用的溶栓方案为：尿激酶２万Ｕ／ｋｇ或ｒｔ—ＰＡ ５０— 参考文献 （３）：１７１ 赵彦芬．急性肺栓塞诊断现状［Ｊ］．中国循环杂志，２００２，１７ ＰＥ不存在右室负荷过重的患者不提倡溶栓，而采取抗凝治疗。 ［１］柳志红， 乌力吉，萨仁格日乐，张特力根．肺栓塞的诊治进展［Ｊ］．中国误诊 １００ｍｇ，２小时内静脉滴注。ＰＥ溶栓的禁忌证－ｌ ：①绝对禁忌 ［２］证：如活动性内出血，近期的自发性颅内出血；②相对禁忌症：如 大手术、分娩、器官活检或不能压迫的血管穿刺史（１Ｏ天内），１０ 天内出现过胃肠道出血，１５天内发生过严重外伤，１个月内进行 过神经外科或眼科手术，２个月内出现过缺血性中风，控制不好 学杂志，２００６，６（７）：１２４１， ［３］黄元铸，胡大一．心脏急症心电图［Ｍ］．北京：中国环境科学出版 社。２０００．１２６—１２７ ［４］Ｆｅｒｒａｒｌ，Ｅ，Ｉｍｂｅｍ Ａ，Ｃｈｅｖａｌｉｅｒ Ｔ，ｅｔ １ａ．Ｔｈｅ ＥＣＧ ｉｎｐｕｌｍｏｎａｒｙｅｍ— ｂｏｌｉｓｍ：ｐｍｄｉｃｔｌｖｅｖａｌｕｅｏｆｎｅｇａｔｉｖｅ ｔｗａｖｅｓｉｎｐｍｃｏｒｄｉａｌｌｅａｄｓ ８０ ｔ￣ｌｓｅｌｅ＇ 的重度高血压（收缩压＞１８０ｍｍＨｇ，舒张压＞１１０ｍｍＨｇ），近期 ｐｏｒｔｓ［Ｊ］．Ｃｈｅｓｔ，１９９７，ＩＩＩ（３）：５３７ 心肺复苏，血小板＜１００×１０ ／Ｌ，妊娠，感染性心内膜炎，出血性 ［５］程显声，程芮，马秀平．心电图在急性肺栓塞诊断中的应用［Ｊ］． 疾病，肝、肾疾病，糖尿病出血性视网膜病变等。 中华心血管病杂志，２００１，２９（５）：２７４ ２．２抗凝治疗抗凝治疗可有效防止ＰＥ的发展和复发。需与 ［６］ 程显声．肺栓塞的临床表现与初步诊断［Ｊ］．中华心血管病杂志， ２００１，２９（５）：２６２ １９３ ・ 溶栓治疗并举。抗凝剂首选普通肝素或华法林钠。主要应用 用普通肝素的剂量为５ ０００—１０ ０００Ｕ，然后８００—１ ２５０Ｕ／ｈ或 ７］ 杨曙光．肺栓塞的诊断与治疗［Ｊ］．现代诊断与治疗，２００５，１６（４）： 于：ＰＥ溶栓后；不具有ＰＥ溶栓指征者，单独抗凝治疗。静脉应 ［ ＱＢ，Ｓｕｎ ＤＬ，Ｚｈａｏ Ｍ．Ａｄｖａｎｃｅｏｎｅｍｅｒｇｅｎｅｙｄｉａｇｎｏｓｉ ｓａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔ－ １５—２０１５／（ｋｇ ｈ）持续静脉滴人，剂量在正常值１．５—２．５倍为 ［８］Ｓｈｉ宜，疗程一般１０—１５天。口服抗凝剂华法林钠在应用肝素治疗 的第１、２天开始口服，起始剂量为２—３ｍｇ／ｄ，以后根据国际正 ｏｆｐｕｌｍｏｎａｒｙｅｍｂｏｌｌｓｍ［Ｊ］．Ｃｈｉｎ Ｊ Ｃｆｉｔ Ｃａｒｅ Ｍｅｄ（Ｃｈｉｎｅｓｅ），２００４，２２ （５）：３０８ 常化比值（ＩＮＲ）调整剂量，华法林钠必须合并肝素治疗４—５ 天，每天应监测ＩＮＲ，将ＩＮＲ控制在２．０—３．０之间至少２天才 可停用肝素。抗凝时程应取决于临床事件的类型和并存的危险 因素。对于存在暂时性危险因素复发率低的患者可抗凝３—６ ［９］ Ｗｏｒｓｌｅｙ ＤＦ，Ａｌａｖｉ Ａ，Ａｒｏｎｃｈｉｃｋ ＪＭ，ｅｔ ａ１．ＣｈｅｓｔＲａｄｉｏｇｒａｐｈｉｄｉｎｄ－ ＩＪ０ ｎｐｔｌｕｆｌｌｔＤＷＩＵｌａＵＵｔｆｐＵｇｌｌＯｌｌａｌ￣ｆｌｌｌｉｔＯｌｌＳｍ： ＰＥＤｓｔｕｄｙ［Ｊ］．Ｒａｄｉｏｌｏｇｙ，１９９３，１８９（１）：１３３ ［１０］孙芳，陈美云．肺栓塞诊断新进展［Ｊ］．医学综述，２００５，１１（７）： ‘ ● ６３０ 个月，对初次发作ＰＥ后无预知的危险因素可抗凝至少６个月， 对于复发的静脉血栓栓塞或肺动脉高血压或有持续、危险因素， 如恶性肿瘤的患者长期口服抗凝剂，一般至少２年以上。长期 ［ＩＩ］石建平，赵梦华．肺栓塞诊治进展［Ｊ］ 医学综述，２００４，９（８）：４８６ ［１２］付强，王军．急性肺栓塞的诊断与治疗研究进展［Ｊ］．中国综合 临床，２００４，２０（１）：９２ 郭佑民，李洪伦，等．ＣＴＰＡ与Ｖ／Ｑ扫描诊断肺栓塞的比较 治疗者，应每月监测１次ＩＮＲ，如果ＩＮＲ＞３．０出血危险程度大 ［１３］张少娟，研究［Ｊ］．中国医学影像技术，２００４。２００）：４１４ 增，此时应停服抗凝剂，口服或注射维生素Ｋ（Ｉ一２ｍｇ）拮抗，如 果严重出血，应静脉注射维生素Ｋ和新鲜血浆凝血酶原复合物。 ２．３介入治疗 ２．３．１取栓术。即经心导管吸附取栓，一般用于１５天以内的 新近大块ＦＥ且未与血管壁发生牢固黏附者。 ［１４］王辰．肺栓塞［Ｍ］：北京：人民卫生出版社，２００３ １１ ［１５］李永忠，李坤成，赵希刚，等．ＭＲＩ对肺动脉栓塞血液动力学评价的 初步研究［Ｊ］． 中华放射学杂志。２００４，３８（１１）：１１５８ ［１６］胡大一．肺栓塞的药物治疗［Ｊ］．中华心血管病杂志，２００１，２９（５）： ２６６ ２．３．２碎栓术。主要包括经心导管手动搅拌式碎栓，机械旋转 ［１７］吴峰阶，何延政．肺栓塞的治疗［Ｊ］．四川医学。２００３，２４（８）：８５４ 式碎栓以及激光碎栓。它可碎裂近端肺动脉内的大块栓子，立 ［１８］张春梅，张春元．急性肺栓塞的诊治进展［Ｊ］．医学综述，２００６，１２ 即解除肺动脉的堵塞，迅速挽救患者的生命。碎栓后并发的远 （２１）：１３１６ （２００７—１２—１０收稿）（周济桂编辑） 端微小动脉栓塞因周围肺血管的面积远较血栓的面积大且血栓