体检号： 体检时间： 年 月 日
出生年 姓名 籍贯 申请工种 工作单位 身份证号 既往病史 身长 外 四肢 关节 科 其它 血压 内 科 神经及精神 心脏及血管 其 它 左： 视力 右： 五 官 科 左： 米 耳 鼻 耳及嗅觉 鼻窦 听力 右： 米 耳疾 医师意见 签字 眼 彩色图案及编码 色觉 单色识别：红 绿 紫 三黄 眼病 其它 视力 右： 厘米 体重 KPa(mmHg) 心 率 呼吸系统 腹部器官 矫正左： 性别 月 日 省 市（县） 文化程度 照 片 参加工作时间 Kg 皮肤淋巴 脊 椎 泌尿生殖 医师意见 签字： 次/分 医师意见 签字 医师意见 签字 （盖章） 口腔 胸部X光检 查 体验结论 化验检查 医师签字： 血、尿（检验单附后） 体检医院 （盖章）
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