・综 述・ ～一 ．＿．．～ ～ ～ 硼叫 ～一２０１０年４月第４８卷第１０期 成人酒精性股骨头坏死发病机制的研究 赵敦 吕智 （１．山西医科大学汾阳学院，山西汾阳０３２２００；２．山西医科大学第二医院骨科，山西太原０３０００１） 【｝商要】随着人均酒精消费量的上升，酒精性股骨头缺血性坏死的临床病例也明显的增多。通过对成人酒精性股骨头坏死的 研究，认为其发病机制与脂质代谢异常、血管内异常、氧自由基代谢异常及内皮素、一氧化氮代谢异常有关。 【关键词】酒精；股骨头坏死；发病机制 【中图分类号】Ｒ６８４ 【文献标识码】Ａ 【文章编号】１６７３～９７０１（２０１０）１０—１８—０３ Ｐａｔｈｏｇｅｎｅｓｉｓ ｏｆ Ａｌｃｏｈｏｌ—－ｉｎｄｕｃｅｄ Ｆｅｍｏｒａｌ Ｈｅａｄ Ｎｅｃｒｏｓｉｓ ｉｎ Ａｄｕｌｔｓ ＺＨＡＯ Ｄｕｎ ＬＶ １．Ｆｅｎｙａｎｇ Ｃｏｌｌｅｇｅ ｏｆ Ｓｈａｎｘｉ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｆｅｎｙａｎｇ ０３２２００，Ｃｈｉｎａ；２．Ｔｈｅ Ｓｅｃｏｎｄ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆ Ｓｈａｎｘｉ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｔａｉｙｕａｎ ０３０００１，Ｃｈｉｎａ ［Ａｂｓｔｒａｃｔ】Ｗｉｔｈ ｔｈｅ ｒｉｓｅ ｉｎ ｐｅｒ ｃａｐｉｔａ ａｌｃｏｈｏｌ ｃｏｎｓｕｍｐｔｉｏｎ，ｃｌｉｎｉｃａｌ ｃａｓｅｓ ｏｆ ａｌｃｏｈｄ—ｉｎｄｕｃｅｄ ｎｅｃｒｏｓｉｓ ｏｆ ｔｈｅ ｆｅｍｏｒｌａ ｈｅａｄ ｈａｖｅ ｏｂ￣４ｏｕｓｌｙ ｉｎｃｒｅａｓｅｄ．Ｒｅｓｅａｒｃｈｅｓ ｏｎ ａｌｃｏｈｏｌ－ｉｎｄｕｃｅｄ ｆｅｍｏｒａｌ ｈｅａｄ ｎｅｃｒｏｓｉｓ ｉｎ ａｄｕｌｔｓ ｓｈｏｗ ｔｈａｔ ｉｔｓ ｐａｔｈｏｇｅｎｅｓｉｓ ｉｓ ｃｌｏｓｅｌｙ ｒｅｌａｔｅｄ ｔｏ ｔｈｅ ａｂｎｏｒｍａｌｉｔｉｅｓ ｉｎｃｌｕｄｉｎｇ ｌｉｐｉｄ ｍｅｔａｂｏｌｉｓｍ，ｏｘｙｇｅｎ ｆｒｅｅ ｒａｄｉｃａｌ ｍｅｔａｂｏｌｉｓｍ，ｅｎｄｏｔｈｅｌｉｎ ｍｅｔｂａｏｌｉｓｍ ａｎｄ ｎｉｔｒｉｃ ｏｘｉｄｅ ｍｅｔａｂｏｌｉｓｍ ａｓ ｗｅｌｌ ａｓ ｉｎｔｒａｖａＳｃｕｌａｒ ａｂｎｏｒｍａｌｉｔｉｅｓ． 【Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ】Ｅｔｈａｎｏｌ；Ｆｅｍｕｒ ｈｅａｄ ｎｅｃｒｏｓｉｓ；Ｐａｔｈｏｇｅｎｅｓｉｓ 近年来，随着我国人均酒精消费量的明显上升，其相关性疾 增高，毛细血管受压，静脉回流受阻，骨内压力进一步升高，形成 病也日益增多，酒精性股骨头缺血性坏死的临床病例也出现明 恶性循环，最终造成动脉灌注不足，股骨头缺血、坏死［６３。 显增多的趋势。１９６２年法国的Ｍａｓｓｉａｓ等就报道了酒精中毒是股 骨头坏死发生的高危因素。１９８８年Ｍａｔｓｕｏ Ｋ等【 调查显示，饮酒 ２酒精性股骨头坏死与血管内异常有关 发生股骨头缺血性坏死的相对危险度为７．８，并且存在明显的剂 酒精性股骨头坏死血管内改变主要表现为血液呈高粘滞状 量反应关系。１９９０年Ｏｒｌｉｃ［：Ｊ等报道由于酒精摄入过多致股骨头 态，血液粘度、血浆粘度、红细胞聚集性升高和红细胞变形能力 缺血性坏死的发生率为５．１％。由Ｈｉｒｏｔａｌ３１等对日本全国研究后指 下降等。正常情况下，红细胞聚集性是低切变率下影响血液粘滞 出发病危险性随着每周酒精摄入量增加及饮酒年数增加而增 度的主要因素，红细胞变形性是高切变率下影响血液粘滞度的 高，显示出酒精在特发性骨坏死发病上的立即作用和累积作用。 主要因素，血浆粘滞度主要由其所含的生物大分子物质成分决 ２００２年，孙洪江柳等的调查显示，酒精性占４６％，酒精加激素性占 定，不受切变率影响，并对血液粘滞度有很大影响，纤维蛋白原 １３％，认为酒精性股骨头缺血性坏死有上升趋势，成为非创伤性 也是血浆粘滞度的主要决定因素之一。血液和血浆粘滞度升高 股骨头缺血性坏死最主要的致病因素。 可损害微循环，在血液与内皮细胞界面发生切变应力异常，使血 酒精性股骨头坏死的机制目前认为有以下几个方面。 浆蛋白易于在血管狭窄区域与内皮细胞发生作用，形成血栓。 １９９３年Ｊｏｎｅｓ￣在患者股骨头内直接观察到了骨内纤维蛋白 １ 酒精性股骨头坏死与脂质代谢异常有关 血栓存在，为血管内凝血学说提供了组织学证据。其机制为高脂血 酒精在氧化过程中使肝细胞线粒体结构和功能改变，引起 症后血液中有形成分增加，导致血液粘稠度增高，由于股骨头特殊 肝脏脂质代谢紊乱，促进脂肪酸、三酰甘油、胆固醇和氧化脂质 的解剖结构使血流缓慢，易于形成微血栓，同时脂肪酸增加可损害 合成，形成肝内脂肪堆积；同时，酒精的代谢产物乙醛对肝脏毒 血管内皮细胞的结构和功能，造成严重的血管壁病变，使局部微循 性更大，导致肝功能受损，脂质代谢紊乱，最终形成脂肪肝和高 环异常，股骨头负重区血流灌注不足，引起股骨头坏死。 脂血症。此外，过量酒精可直接刺激脂类合成，引起脂质生成增 Ｊｏｎｅｓ在临床患者坏死的股骨头内发现小血管内有大量脂肪 加和高脂血症。 栓子。过度饮酒可引起脂肪肝和高脂血症，过多脂肪的肝脏可释 脂肪或其组成成分从血管渗出，经骨小管进入骨陷窝，被骨 放出脂肪栓子。这些脂肪栓子易于附着于终末动脉壁上，由于血 细胞摄取，引起骨细胞内脂质沉积并融合成脂肪滴，导致细胞核 流的压力，使脂质变形、压缩而嵌入更细小的动脉内。由于骨组 受压、边聚，进而引起骨细胞核固缩、裂解、死亡日。骨髓腔内脂肪 织较坚硬，血管收缩性受骨组织，导致血管阻塞，引起血管 细胞明显增多，体积增大。酒精使骨髓基质细胞分化为成骨细胞 供血区域组织缺血坏死。同时，栓子的溶解产物可引起局部炎症 数目明显减少，分化为脂肪细胞的数量明显增多。由于骨髓腔为 反应，加剧局部组织的损害。 密闭组织，容积相对恒定，骨髓内脂肪组织增多使股骨头内压力 （下转第４０页） １８中国现代医生ＣＨＩＮＡ ＭＯＤＥＲＮ ＤＯＣＴＯＲ ・药物与临床・ ２０１０年４月第４８卷第１Ｏ期 表２三组治疗效果比较 ｎ 痊愈（ｎ） 显效（ｎ） 好转（ｎ） 无效（ｎ） 总有效【ｎ，（％）】 Ａ组 ２１３ １１４ ４８ ｌ２ ３９ Ｂ组 １６７ ９５ ５６ ９ ７ Ｃ组 ７９ ５４ ３１ ４６ ４８ 合计 ５５９ ２６３ ｌ３５ ６７ ９４ 表３成本一效果分析 或只考虑疗效不考虑费用都有失偏颇，是不可取的；因此，如何 寻找一个平衡费用一效果的最佳位点是非常必要的。从以上分 析不难看到：Ｂ组即阿奠西林舒巴坦治疗老年人社区获得性肺炎 方案，其费用居中，有效率最高，每提高一个单位疗效所需费用 最少，且安全性较好，是三组方案中最佳选择。本研究样本较少 例，Ｂ组４例Ｃ组出现腹泻恶心７例；均经对症处理消失。因对 且时问较短，有一定局限性。有必要在以后的研究中增大样本和 症治疗应用赛庚啶、胃复安等药价格便宜，故其费用不予统计。 设立对照组，使结果更具科学性。 【参考文献】 ３讨论 治疗费用为Ｃ组＞Ｂ组＞Ａ组；治疗效果为Ｂ组＞Ａ组＞ｃ 『１１孙振球，徐勇章．医学统计学【Ｍ］．第２版．北京：人民卫生出版社， ２００５：１３６． 组。成本一效果分析的意义在于应用合理费用获得疗效最好、安 『２】李良寿．临床医学研究原理与方法【Ｍ】．西安：陕西科学技术出版社， 全性最佳的方案而不是费用最低或者疗效最好的方案，从增量 ２０００：３２５． 费用一效果比来看，Ｂ组在Ｃ组基础上要多获得一个效果单位 【３】陈浩，何志高．药物经济 Ｍ］．北京：人民卫生出版社，２００６：８－１７． 仅需多花费１２．７１元，而Ａ组则需多花费２３．４Ｏ元。在临床治疗 『４］朱恒立，李平．药物经济学在临床合理用药中应用［Ｊ］．中国医院药学 工作中，用药物经济学方法制订合理的费用效果方案，可作为临 杂志，２００８，２８（８）：３０． 床合理用药和科学决策的客观依据。如仅考虑费用不考虑疗效 （收稿１３期：２０１０—０１—１１） （上接第１８页） ３酒精性股骨头缺血性坏死与氧自由基代谢异常有关 最终由于多种机制共同作用导致股骨头缺血坏死。 研究表明酒精性股骨头缺血性坏死同时有氧自由基代谢异 【参考文献】 常 。超氧化物歧化酶（Ｓｕｐｅｒ Ｏｘｉｄｅｄｉｓｍｕｔａｓｅ，ＳＯＤ），是机体为了 防御新陈代谢及其它生命活动中氧自由基的损伤和破坏，在组 ［１］Ｍａｔｓｕｏ Ｋ，Ｈｉｒｏｈａｔａ Ｔ，Ｓｕｇｉｏｋａ Ｙ，ｅｔ ａ１．Ｉｎｆｌａｅｎｃｅ ｏｆ ａｌｃｏｈｏｌ ｉｎｔａｋｅ， 织和细胞中建立和形成的一套完善的抗氧化防御体系中的一种 ｃｉｇａｒｅｔｔｅ，ａｎｄ ｏｃｃｕｐａｔｉｏｎａｌ ｓｔａｔｕｓ ｏｎ ｉｄｉｏｐａｔｈｉｃ ｏｓｔｅｏｎｅｒｏｓｉｓ ｏｆ ｔｈｅ 重要金属酶，是体内氧自由基清除系统的首要防线。氧自由基 ｆｅｍｏｒａｌ ｈｅａｄ『Ｊ］．Ｄｉｎ Ｏｒｔｈｏｐ，１９８８，２３４（８）：１】５． （ｏｘｙｇｅｎ ｆｒｅｅｒａｄｉｃａｌ，ＯＦＲ）能攻击生物膜中的多聚不饱和脂肪酸 ［２］Ｏｄｉ Ｄ，Ｊｏｖａｎｏｖｉ Ｓ，Ａｎｔｉｃｃｖｉ Ｄ，ｅｔ ａ１．Ｆｒｅｑｕｅｎｃｙ ｏｆ ｉｄｉｏｐａｔｈｉｃ ａｓｅｐｔｉｃ 引发脂质过氧化反应，并因此形成脂质过氧化物及新的氧自由 瞄 加∞ 鸺 ｎｅｃｒｏｓｉｓ ｉｎ ｍｅｄｉｃａｌｌｙ ｔｒｅａｔｅｄ ａｌｃｏｈｏｌｉｃｓ［Ｊ］．Ｉｎｔ Ｏａｈｏｐ，１９９０，１４（４）： 基。使超氧化物歧化酶在反应中大量消耗，含量降低，进而出现 ３８３－３８６． 氧自由基代谢的紊乱。 ｆ３］Ｐａｙｎｅ ＪＷ，Ｂｅｔｔｍａｎ ＪＲ，Ｌｕｃｅ ＭＦ．Ｗｈｅｎ ｔｉｍｅ ｉｓ ｍｏｎｅｙ：Ｄｅｃｉｓｉｏｎ ｂｅｈａｖｉｏｒ ｕｎｄｅｒ ｏｐｐ０ｒｔｕｎｉｔｙ—ｃ０ｓｔ ｔｉｍｅ ｐｒｅｓｓｕｒｅ［Ｊ】．Ｎｅｗ Ｙｏｒｋ：Ｐｌｅｎｕｍ ４股骨头缺血性坏死与内皮素、一氧化氮代谢异常有关 Ｐｒｅｓｓ，１９９３：１３１． 孙洪江，张洪．非创伤性股骨头缺血性坏死的『临床病因分析 ．中国 内皮素（ＥＴ）包括ＥＴ＿ｌ，ＥＴ一２，ＥＴ－３ ３种类型。内皮素对动 矫形外科杂志，２００２，１０（１１）：１０６６—１０６８． 脉、静脉和微血管均有强而持久的收缩作用 ，是目前所知的作 『５１王义生，毛克亚，李月白．酒精性股骨头缺血性坏死发病机理的实验 用最强的缩血管物质，内皮素对微血管的收缩作用强于大中血 研究ｆＪ１＿中华骨科杂志，１９９８，１８（４）：２３１－２３３． 管的收缩作用，对微循环的调节起重要作用。一氧化氮是一种兼 有细胞内和细胞间的信使和神经递质作用的气体物质，可引起 ［６］Ｆｉｅａｔ ＲＰ．ｉｄｉｏ Ｐａｔｈｉｅ ｂｏｎｅ ｎｅｃｒｏｓｉｓ ｏｆ ｔｈｅ ｆｅｍｏｒａｌ ｈｅａｄ：ｅａｒｂ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ａｎｄ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ［Ｊ］．Ｂｏｎｅ Ｊ ｎｔ Ｓｕｒｇ（Ｂｒ），１９９５，４２（８）：１４０５—１４１ｌ｜ 血管平滑肌松弛、血管扩张。正常的血管张力是由血管扩张剂 『７】７ Ｊｏｎｅｓ ＪＰ，Ｆａｔ Ｅ．［ｎｔｒａｖａｓｅｕｌｒａ ｃｏａｇｕｌａｔｉｏｎ，ａｎｄ ｏｓｔｅｏｎｅｃｒｏｓｉｓ册．Ｃｌｉｎ （一氧化氮等）和血管收缩剂（内皮素等）的相互作用来决定的。 Ｏｒｔｈｏｐ，１９９３，１８（２９２）：２９４—３０８． 酗酒导致血液中内皮素升高和／或一氧化氮降低时可引起血管 『８】蔡郑东，高建章，吴岳尚．股骨头无菌性坏死患者氧自由基代谢的观 收缩、微循环障碍，血中内皮素增加主要使股骨头内静脉回流障 察ｆＪＪ．第二军医大学学报，１９９５，１６（６）：５９５—５９６． 碍、髓内血液淤滞、骨内高压，微循环障碍，血流缓慢，易于血栓 ［９】潘亚文．内皮素与外伤后迟发性缺血性脑损害［Ｊ】．国外医学・生理、 形成，导致股骨头缺血性坏死。 病理科学与临床分册，１９９８，１８（１）：ｌ８—２Ｏ． 总之，酒精是导致股骨头无菌性坏死的一个重要危险因子， （收稿日期：２０１０—０２—０８） ４ｏ中国现代压生ＣＨＩＮＡ ＭＯＤＥ只Ｎ ＤＯＣＴＯＲ
