传染病报告卡(2016年新)

卡片编号： 报卡类别： 1、 初次报告 2、订正报告 患者姓名*： （患儿家长姓名*： ） 有效证件号*： 性别*： 男 女 出生日期*： 年 月 日 （如出生日期不详，实足年龄： 年龄单位： 岁 月 天） 工作单位： 联系电话*： 病人属于*： 本县区 本市其他县区 本省其它地市 外省 港澳台 外籍 现住址（详填）*： 省 市 县（区） 乡（镇、街道） 村 （门牌号） 患者职业*： 幼托儿童、 散居儿童、 学生（大中小学）、 教师、 保育员及保姆、 餐饮食品业、 商业服务、 医务人员、 工人、 民工、 农民、 牧民、 渔（船） 民、 干部职员、 离退人员、 家务及待业、 其他（ ）、 不详。 病例分类*：(1) 疑似病例、 临床诊断病例、 实验室确诊病例、 病原携带者、 阳性检测结果（献血员） (2) 急性、 慢性（乙型肝炎*、血吸虫病） 发病日期*： 年 月 日 诊断日期*： 年 月 日 时 死亡日期 ： 年 月 日 甲类传染病*： 鼠疫、 霍乱 乙类传染病*： 传染性非典型肺炎、 艾滋病（ HIV、 AIDS）、病毒性肝炎（ 甲型、 乙型、 丙型、 戊型、 未分型）、 脊髓灰质炎、 人感染高致病性禽流感、 甲型H1N流感、 麻疹、 流行性出血热、 狂犬病、 流行性乙型脑炎、 登革热、炭疽（ 肺炭疽、 皮肤炭疽、 未分型）、痢疾（ 细菌性、 阿米巴性）、肺结核（ 涂阳、 仅培阳、 菌阴、 未痰检）、伤寒（ 伤寒、 副伤寒）、 流行性脑脊髓膜炎、 百日咳、 白喉、 新生儿破伤风、 猩红热、 布鲁氏菌病、 淋病、梅毒（ Ⅰ期、 Ⅱ期、 Ⅲ期、 胎传、 隐性）、 钩端螺旋体病、 血吸虫病、疟疾（ 间日疟、 恶性疟、 未分型）。

丙类传染病*： 流行性感冒、 流行性腮腺炎、 风疹、 急性出血性结膜炎、 麻风病、 流行性和地方性斑疹伤寒、 黑热病、 包虫病、 丝虫病、 除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病、 手足口病、 水痘。 其他法定管理以及重点监测传染病： 尖锐湿疣、 生殖器疱疹 、 生殖道沙眼衣原体感染。 订正病名： 退卡原因： 科 室： 联系电话： 填卡医生*： 填卡日期*： 年 月 日 乙 肝 附 卡 信 息 1、HBsAg阳性时间： >6个月 / 6个月内（包括6个月）由阴性转为阳性 既往未检测或结果不详 2、首次出现乙肝症状和体征时间： 年 月 / 无症状 3、本次ALT* U/L 4、抗-HBc IgM 1:1000检测结果： 阳性 / 阴性 / 未测 5、肝穿刺检测结果： 急性病变 / 慢性病变 / 未测 6、恢复期血清HBsAg阴转，抗-HBs阳转： 是 / 否 / 未测

《中华人民共和国传染病报告卡》填卡说明

卡片编码：由报告单位自行编制填写（一般采用系统生成的号码）。

姓名：填写患者或献血员的名字（性病/AIDS等可填写代号），如果登记身份证号码，则姓名应该和身份证上的姓名一致。

家长姓名：14岁及以下的患儿要求填写患者家长姓名。

身份证号：尽可能填写。既可填写15位身份证号，也可填写18位身份证号。 性别：在相应的性别前打√。

出生日期：出生日期与年龄栏只要选择一栏填写即可，不必同时填报出生日期和年龄（首先出生日期）。 实足年龄：对出生日期不详的用户填写年龄。

年龄单位：对于新生儿和只有月龄的儿童，注意选择年龄单位为天或月。

工作单位：填写患者的工作单位，如果无工作单位则填写无；学生、幼托儿童、工人、干部职员、民工等职业相对应的工作单位设为必填项，其中学生、幼托儿童工作单位填写其所在的学校或幼托机构、民工填写其所工作的工地或工厂。 联系电话：填写患者的联系方式。14岁以下的患儿家长联系电话为必填项。

病例属于：在相应的类别前打√。用于标识病人现住地址与就诊医院所在地区的关系。

现住地址：至少须详细填写到乡镇（街道）。现住址的填写，原则是指病人发病时的居住地，不是户籍所在地址。如献血员病人不能提供本人现住地址，则填写该采供血机构地址。报告单位地址。 职 业：在相应的职业名前打√。 病例分类：在相应的类别前打√。

需报告“病原携带者”的法定传染病病种包括霍乱、脊髓灰质炎、艾滋病。非法定报告传染病按照当地相关

要求填报。

采供血机构报告填写献血员阳性检测结果，病种是HIV时病例分类才能选择阳性监测，别的病种不允许选择。 “梅毒”、“淋病”的病例分类只能为“实验室诊断病例”和“疑似病例”；

“尖锐湿疣”、“生殖器疱疹”的病例分类只能为“临床诊断病例和”和“实验室诊断病例”。 “生殖道沙眼衣原体感染”的病例分类只能为“实验室诊断病例”和“病原携带者”； 乙肝、血吸虫病例须分急性或慢性填写。

发病日期：本次发病日期；病原携带者填初检日期或就诊时间；采供血机构报告填写献血员献血日期。

诊断日期：本次诊断日期；采供血机构报告填写HIV第二次初筛阳性结果检出日期。“诊断时间”的小时设为必填项。 死亡日期：死亡病例或死亡订正时填入。 疾病名称：在作出诊断的病名前打√。

其他传染病：如有，则分别填写病种名称，也可填写不明原因传染病和新发传染病名称。 订正病名：直接填写订正后的病种名称。 退卡原因：填写卡片填报不合格的原因。 报告单位：填写报告传染病的单位。 填卡医生：填卡医生设为必填项。 填卡日期：填写本卡日期。

乙肝附卡信息：诊断为乙肝患者必填项。

备注：用户可填写一些文字信息，如传染途径、最后确诊非传染病病名等。 注：报告卡带“*”部分为必填项目。