检验科医疗质量考核标准

医院检验科医疗质量考核标准

（2013年2月修订)

科室： 考核日期: 项目 分值 基本要求 缺陷内容 扣分得标准 分 3 4 4 4 3 质量管理 28 1。科主任了解科室全面质量管理内容,对 质量存在问题的改进有计划性。 2。有质量与安全管理小组，有工作职责、工作计划和工作记录。 3。有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程规范。 18 4.质量与安全管理小组履行职责，每月自查、评估、分析、整改，有记录、科室反馈.科室质量存在问题持续改进，相同质量问题无重复出现。 5.落实医疗安全（不良)事件无责上报的制度. 1.制定全员培训计划,全员参与质量管理 与持续改进的全过程，员工知晓指控要求、程序与方法 2.制定专业人员继续教育计划,做到知识不断更新,对特殊检测项目和新技术、10 新业务实施准入管理、有制度、有相关培训内容、讨论记录和操作规程。 3。有代表科室特色及水平的技术项目,有本科工作统计数据资料，有与院外先进水平比较的检查项目 14 1。医护人员熟悉医院制定的投诉、纠纷、 医疗事故相关制度与流程。 2。制定科室“医疗差错及事故报告处理制度，建立医疗差错及事故登记本，对发生的医疗差错及事故要立即报告医务部，并登记、讨论。 3。熟悉危急值和其他重要检查口头通知制度与程序执行及落实情况. 4。危急值登记本记录全面、准确。 3 4 3 医 疗 安 全 3 3 4 4

6 1。了解“异常医疗信息指示报告制度”。 2。异常医疗信息发生后科室要及时上报医务部或总值班，必要时及时上报院领导。 3 3 8 1.建立规范的急诊实验室和严格的工作 制度，急诊检验人员经过资格认证，开展适合本院急诊工作的服务项目，急诊检验结果回报时间：临检≤30min,生化、免疫项目≤2小时。 2。科室工作人员要严守工作岗位,有事外出要告知值班人员去向，有明确的“人员紧急替代制度”并保证联系通讯工具畅通,以使出现各种突发事件时相关人员能按时到位。 4 4 工作规范 12 1。开展临床检验项目必须是经批准的准 入项目，开展特殊检查的实验室应有验收、准入程序,工作人员有上岗资格证明文件。 2.建立实验项目临床应用指南或手册，定期更新。 3。对本院尚未开展或条件不具备的部分检验项目应有规范的外送运行机制,并签订有保障合同或协议及委托合同或协议。 4。有检查服务项目清单，提供24小时急诊服务，能够满足临床工作需要 8 1。有室内质控制度及室内质控失控处理程序，参与卫生部或省市临床检验中心组织的室间质评，有记录。 2。有EQA回报不及格结果的处理程序,有工作记录，检测方法、仪器操作须有SOP文件，本专业组人员均知晓并执行 3 3 3 3 4 4

12 1。有设备与试剂的国家许可证明文件资 料 2.有设备操作规程，有设备定期校准和保养记录，有主要检验设备（10万元及以上）相关资料. 3.及时淘汰经鉴定不合格的设备与试剂，有记录资料。 4。有二级以上生物安全柜配置，应有个人防护用具(护目镜、洗眼装置等） 3 3 3 3 12 1。对检查结果报告实行归口管理，有报 告管理与签发制度. 2。有为临床工作提供咨询服务的制度。 3.有与临床科室定期沟通或收集意见的制度与记录文件，科室技术人员要主动下临床科室征求意见，有记录资料。 4。应有报告时限的明文规定、公示承诺及贯彻执行时的对应措施，平诊检验结果日报时间：生化、临检≤24h，免疫≤24h 3 3 3 3 总其他问题： 分 考核人员签名： 100 累计 得扣分 分