附表3
编号：
建设工程竣工验收报告
单位工程名称： 建设单位名称：
1
竣工验收时间： 年 月 日
建设工程竣工验收报告
单位工程建筑面积 施工单位勘察单位设计单位监理单位工程报建工程造价 工程情况 填写要求： 年 月 日 结构类型、 开工时间 年 月 2
除工程质量保证资料，《工程概况表》所需反映的情况外，尚需反映室内及墙外装饰要求、屋面防水结构形式。住宅工程需反映应达到的装饰标准及安装要求。 竣工验收程序: 填写要求： 需反映从工程具备竣工验收条件直至提交工程竣工验收报告整个过程的程序。 竣工验收内容： 填写要求： 需反映工程建设参与各方合同履约情况和执行法律、法规、强制性标准情况；验收小组人员审阅参与各方工程档案情况；实地查验工程质量情况和工程使用功能实验情况；验收小组成员评价情况。 竣工验收组织： 3
填写要求： 需反映由建设单位组织成立验收小组情况；组长为建设单位有关负责人；小组成员由勘察、设计、施工、监理单位人员以及其他方面专家组成情况。 竣工验收标准： 填写要求： 需反映竣工验收使用的标准，包括国家及地方法律、法规要求；国家及地方现行工程建设强制性标准；施工图设计文件及设计变更文件要求；工程合同要求。 对勘察单位评价： 填写要求: 需反映勘察单位质量行为和质量责任制履行情况；勘察单位工作质量及执行工程建设强制性标准、规范情况；实物质量与勘察报告内容是否相符情况及其他情况。 对设计单位评价： 填写要求： 4
需反映设计单位质量行为和质量责任制履行情况；设计单位工作质量及执行工程建设强制标准、规范情况；设计单位对设计变更或技术核定认可情况；实物质量是否符合设计图纸及有关设计文件情况。 对施工单位评价： 填写要求： 需反映施工单位质量行为和质量责任履行情况；施工单位工作质量及执行工程建设强制性标准、规范情况；施工单位是否及时整改质量问题、处理质量事故情况；实物质量是否符合设计图纸及强制性标准、规范情况及其他情况。
对监理单位评价： 填写要求： 需反映监理单位质量行为和质量责任制履行情况；监理单位工作质量及执行工程建设强制性标准、规范情况；是否完成工程设计和合同约定的各项内容，达到竣工标准；工程质量核定等级与现行标准是否相符；对工程缺陷和质量事故的处理是否进行跟踪检查和验收及其他情况。 5
建设单位执行基本建设程序情况： 填写要求： 需反映从工程立项→招标→报建→报监→开工→竣工的工程，并注明该过程是否符合基本建设程序要求。 工程竣工验收意见： 填写要求： 需反映该工程是否符合国家和地方现行法律法规要求；是否符合国家和地方现行建设工程强制性标准、规范要求；是否符合施工设计文件和合同要求；工程质量保证资料是否有效、齐全。 6
工程竣工验收结论： 填写要求： 需明确是否符合国家质量标准，能否同意使用。 注：结论为：是否符合国家质量标准；能否同意使用！ 验收组 验收组组长 副组长 7
姓名 工作单位 技术职称 单位职务 联系方式 竣工验收人员签字 验收组成员
建设单位项目负责人： (公章) 建设单位法定代表人： 年 月 日 注：建设单位对经竣工验收的工程质量全面负责。
附表3
编号：
8
建设工程竣工验收报告
单位工程名称：吉林市第四中学综合楼建设项目 9
建设单位名称：吉林市第四中学校 竣工验收时间： 2017年 12月 28日
建设工程竣工验收报告
单位工程建筑面积 施工单位勘察单位设计单位监理单位工程报建工程造价 工程情况 基础为人工挖孔灌注桩，57根，框架柱、梁、板、楼盖现浇钢筋混凝土均采用C30浇筑，非承重墙、承重墙用200厚B06加气混凝土砌块，用M5混合砂浆砌筑。内墙9厚1：3水泥砂浆打底，5厚水泥砂浆抹平，刮大白刷乳胶漆。外墙2水泥砂浆抹面，100厚岩棉板（容重120kg/m³）粘贴，首层两布三胶，不小于6mm。二层以上一布两胶，不小于3mm。外墙丙烯酸涂料。屋面1.2厚自粘高分子自防水卷材做隔气层，120厚挤塑板（容重120kg/m³）1：10水泥珍珠岩找坡，20厚1：2.5水泥砂浆找平，1.5厚自粘高分子自防水卷材两遍，40厚C20细石混凝土3000*3000分缝，缝内嵌密封胶。 吉林市第四中学综6997.63㎡ 吉林市安宇建筑工吉林市勘测设计院 吉林省吉林轻工设吉林鼎信建设工程 年 月 日 结构类型、项目经理 项目负责项目负责总监理工开工时间 框架结构 五层 孟晨朔 韩超英 孙立加 蒋玉新 年 月 10
竣工验收程序: 填写要求： 需反映从工程具备竣工验收条件直至提交工程竣工验收报告整个过程的程序。 竣工验收内容： 填写要求： 需反映工程建设参与各方合同履约情况和执行法律、法规、强制性标准情况；验收小组人员审阅参与各方工程档案情况；实地查验工程质量情况和工程使用功能实验情况；验收小组成员评价情况。 竣工验收组织： 填写要求： 需反映由建设单位组织成立验收小组情况；组长为建设单位有关负责人；小组成员由勘察、设计、施工、监理单位人员以及其他方面专家组成情况。 11
竣工验收标准： 填写要求： 需反映竣工验收使用的标准，包括国家及地方法律、法规要求；国家及地方现行工程建设强制性标准；施工图设计文件及设计变更文件要求；工程合同要求。 对勘察单位评价： 填写要求: 需反映勘察单位质量行为和质量责任制履行情况；勘察单位工作质量及执行工程建设强制性标准、规范情况；实物质量与勘察报告内容是否相符情况及其他情况。 对设计单位评价： 填写要求： 需反映设计单位质量行为和质量责任制履行情况；设计单位工作质量及执行工程建设强制标准、规范情况；设计单位对设计变更或技术核定认可情况；实物质量是否符合设计图纸及有关设计文件情况。 12
对施工单位评价： 填写要求： 需反映施工单位质量行为和质量责任履行情况；施工单位工作质量及执行工程建设强制性标准、规范情况；施工单位是否及时整改质量问题、处理质量事故情况；实物质量是否符合设计图纸及强制性标准、规范情况及其他情况。
对监理单位评价： 填写要求： 需反映监理单位质量行为和质量责任制履行情况；监理单位工作质量及执行工程建设强制性标准、规范情况；是否完成工程设计和合同约定的各项内容，达到竣工标准；工程质量核定等级与现行标准是否相符；对工程缺陷和质量事故的处理是否进行跟踪检查和验收及其他情况。 13
建设单位执行基本建设程序情况： 填写要求： 需反映从工程立项→招标→报建→报监→开工→竣工的工程，并注明该过程是否符合基本建设程序要求。 工程竣工验收意见： 填写要求： 需反映该工程是否符合国家和地方现行法律法规要求；是否符合国家和地方现行建设工程强制性标准、规范要求；是否符合施工设计文件和合同要求；工程质量保证资料是否有效、齐全。 14
工程竣工验收结论： 填写要求： 需明确是否符合国家质量标准，能否同意使用。 注：结论为：是否符合国家质量标准；能否同意使用！ 验收组 验收组组长 副组长 15
姓名 工作单位 技术职称 单位职务 联系方式 竣工验收人员签字 验收组成员
建设单位项目负责人： (公章) 建设单位法定代表人： 年 月 日 注：建设单位对经竣工验收的工程质量全面负责。
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