甲亢术后护理查房

1.了解甲状腺功能亢进的疾病特点、治疗及手术方式 2.真确掌握围手术期的护理 3.准确有效的实施健康教育 查房内容

1.复习甲状腺功能亢进的相关知识 2.介绍查房病例

3.对护理工作进行梳理和总结 诊断标准

 (1)双侧甲状腺弥漫肿大；  (2) 性情急躁、容易激动；  (3) 食欲亢进，体重下降；  (4) 心悸；

 (5) 怕热多汗、乏力、失眠、手颤；  (6) 眼突；

 (7) 血清总甲状腺素(T4)及血清三碘甲状腺原氨酶(T3)增高。  (8) 24小时及131碘率> 45%或3小时吸131碘率> 30%者。  (9) 其它，少数病例出现周期性麻痹或腹泻或房颤等。  其中(1) + (7) 再加任何１项可认为诊断成立。 治 疗 1.内科治疗 2.放射碘治疗 3.外科治疗 病例介绍

患者，女，28岁，主因无明显诱因出现颈前区不适级吞咽时经前压迫感9年，并由家属发现颈前区饱满，自行触摸能触及颈前区包块，伴心悸、气短、发热、食欲亢进，为求治疗于2014年9月9日9:55由门诊以“甲亢”收入院，步入病房。入院时T：36.5℃，P：92次/min，R：23次/min，BP：120/80mmHg。现症见：颈前区明显肿大，触之无疼痛，纳可，失眠多梦，二便正常，体重稍下降。颈部肿块不伴明显疼痛，舌淡红、苔薄、脉弦。患者既往体健，否认高血压、冠心病、糖尿病病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认食物药物过敏史。

入院完善各项检查，化验报告示：

血常规、尿常规、便常规、血凝系列、肝肾功能未见明显异常；

甲功系列：游离T4:11.96↓，

促甲状腺素：0.01 ↓，

抗过氧化物酶抗体：35.46↑，

抗甲状腺球蛋白抗体：410.80 ↑。 检查报告示：

1.心电图：窦性心律，大致正常心电图；

2.肝胆胰脾B超：胆囊泥沙样结石；余未见明显异常；

3.甲状腺B超：甲状腺弥漫性肿大，血流明显增多，未见明显占位性病变。

完善各项化验后，医生查房看病人，考虑符合“甲亢”诊断，口服药控制不理想，建议手术治疗。医嘱给予：每日测基础代谢率，于9月11日（入院后第2日）遵医嘱给予普萘洛

尔5mg口服3／日，进一步控制心率，以防术后甲状腺危象 中医辨证分型

“甲亢”在祖国医学中为“瘿病”的一种。

患者颈前区肿物伴间断心慌、心悸9年余，肿物柔软而圆，如肉之团，岁吞咽上下移动，伴有急躁易怒、喊出新机、失眠多梦、消谷善饥、形体消瘦，舌淡红、苔薄、脉弦。四诊合参，当属祖国医学“气瘿”范畴，证属“肝郁气滞”，患者平素情志不畅肝郁气结，经脉不利，血瘀痰凝，留注于结喉，聚而成形而发本病，病在甲状腺，病位属实。 术前护理：

1.术前饮食护理： 2.体位训练： 3.术前准备 手术过程：

术后回房一般情况：

患者于9:10去手术室，于11:48术毕安返病房，观察患者神志清、精神可，全身皮肤黏膜完整，伤口敷料固定完好，无渗血渗液，测T：36.4℃，P：66次/min，R：17次/min，BP：115/73mmHg。遵医嘱给予：甲状腺术后护理常规，二级护理，禁食水8h后给半流食，心电监护，持续氧气吸入（中流量），持续伤口接负引流瓶记量，伤口压迫砂带24h，给予补液、止血、抑酸、化痰、糖皮质激素、预防感染治疗。

术后护理：

1.术后全麻清醒后为病人采取半卧位，有利于呼吸及伤口引流。 2.遵医嘱给予伤口压砂袋24小时，防止伤口出血。

3.遵医嘱给予持续低流量吸氧，心电监护监测生命体征 4.引流管的护理

妥善固定引流管，告知患者及家属于床上翻身、活动时要注意避免牵拉、拖拽引流管，不使引流管扭曲受压；下床活动时，引流瓶始终不要高于伤口平面；护士巡视时要时刻观察引流管是否处于良好的引流状态。

严密观察敷料渗出情况及颈部创口有无肿胀，遵医嘱准确记录引流量， 如引流出血液多而快，短时间内引流量超过100ml应通知医生，积极术前准备。 5.饮食护理：

病情平稳后，8小时后口饮少量温凉水，如无呛咳等不适，即鼓励病人进便于吞咽的流食，食物以温凉为主，可食冷饮，禁食过热的食物，防止伤口出血，待病人逐渐克服吞咽不适的困难后，逐步过渡为稀软的半流质，软饭等。

因甲亢病人处于高代谢状态，故手术初期饮食的选择应为高热量、高蛋白、高维生素、清淡、易消化，且宜少量多餐，均衡进食。术后两日内进食的选择，有冷流质饮食如豆奶、藕粉、牛奶、麦乳精、浓鱼汤、肉汤、蛋羹等(均含较高蛋白，有利于伤口愈合）可供选择。 常见并发症及护理 1.呼吸困难和窒息

询问病人有无气闷、气憋感，注意其呼吸的频率及深浅度、呼吸声音有无改变、口唇是否发绀；

切口有无渗血、颈部两侧及背后是否肿胀；

做好保持呼吸道通畅的护理，注意保持引流管引流通畅，对术后痰多且不易咳出者，帮助其轻按伤口，鼓励病人轻轻地将痰咳出，必要时给予雾化吸入。

若出现呼吸困难立即报告医生，查明原因并及时处理。 2. 喉返神经损伤：

临床表现：声音嘶哑或失音。暂性损伤3～6个月内可逐渐恢复一侧永久性损伤也可由对侧代偿，6个月内发音好转。

护理措施：做好解释工作；给促进神经恢复药物，针刺、理疗等；双侧喉返神经损伤造成严重呼吸困难者，应作气管切开。 3. 喉上神经损伤

临床表现：外支损伤，音调降低；内支损伤，饮水时容易误咽发生呛咳。 护理措施：协助病人取坐位进半流质饮食，一般经理疗后可自行恢复。 4.手足抽搐

注意询问患者是否有面部针刺感、手足麻木、抽搐等症状，及时测定血磷、血钙，一经发现，轻者给予镇静剂，口服葡萄糖酸钙和维生素D3，重者立即静注10%葡萄糖酸钙10～20ml，以降低神经肌肉兴奋性，必要时可按医嘱给予冬眠药物静滴。

控制肉类、牛奶、蛋类等含磷高的食物，以免影响钙的吸收，多吃绿色蔬菜。 抢救过程：

9月16日15时，责任护士到此病室欲做治疗时，此病人诉自觉胸憋，呼吸困难，迅速大声呼叫值班医生，值班医生及3名护士闻讯赶来后，发现病人口唇紫绀，张口呼吸困难，检查伤口张力高，考虑血肿压迫气管，立即通知麻醉科医生，同时为病人经鼻导管吸氧，建立静脉通路，遵医嘱给予氟美松10mg入壶静点减轻喉头水肿，开口器经臼齿放入并进行吸痰及血性分泌物；与此同时徐巍医师于床旁为病人拆除伤口手术缝线，清除血块，更换引流装置后重新缝合伤口。

切口缝合完毕后患者坐骑过程中再次出现呼吸困难，窒息感，心率增快到130次/分，口唇紫绀。陈永平主任考虑咳嗽后出血，血肿压迫气管，起到痉挛，喉头水肿，虽压迫解除但气道痉挛，喉头水肿明显，需行气管切开保证呼吸道通畅，经家属同意后，给予气管切开，更换引流装置。此过程中，患者呼吸极度困难，血氧饱和度一度降低至84%，心率增快至130次/min以上，血压升高至140/90mmHg以上，一度呼之不应；气管切开后，上述指标均回复正常， 病人神志恢复，紫绀消失。

伤口缝合包扎完毕后，继续心电监护监测生命体征，氨溴索30mg雾化吸入2/日，以辅助化痰，利于咳嗽，继续抗炎治疗，临时给予甘露醇250ml经典，预防因缺氧可能导致的脑水肿，给予小牛血去白细胞提取物保护脑细胞，密切观察病情变化。 现阶段病人重点护理内容 1.焦虑和恐惧

患者手术后出血紧急、突然，抢救中呼吸曾极度困难，有濒死感，行气管切开术后留置气管套管，自觉病情危重，心理压力大。护士应针对患者的这种心理特点，有针对性的进行心理疏导，如加强对病人巡视，让病人感觉自己被重视；多和病人进行交流，了解其思想动态及顾虑，病人如有关于疾病及预后的疑问，及时请管床医生进行解答，护士对病情不妄加揣测及解释；为病人提供安静、舒适的修养环境，避免不良刺激；多与家属进行沟通和交流，使家属乐于配合工作，共同给予病人心理支持；必要时遵医嘱给予镇静剂。

2.气管套管的护理

⑴保持室内环境安静、清洁、空气新鲜，湿度保持在60%，气管套口覆盖2-4层温湿纱布。

⑵经常转动体位，以利于气管内分泌物排出。 ⑶ 床头备齐急救药品和气管切开包，以备急需。

⑷谨防气管导管引起阻塞：如突然发生呼吸困难、发绀、病人烦躁不安，应立即将套管气囊一起取出检查。

⑸及时吸痰：气管切开的病人，咳嗽排痰困难，应随时清除气道中的痰液，吸痰时

要严格遵守操作规程，注意无菌观察。

⑹预防局部感染：气管导管的纱布应保持清洁干燥，每日更换。经常检查创口周围皮肤有无感染或湿疹。

⑺关心体贴病人，给予精神安慰：患者经气管切开术后不能发音，可采用书面交谈或动作表示，预防病人因急躁而自己将套管拔出，必要时可设法固定双手。

3.引流管的护理

患者行气管切开后，伤口接一次性负压吸引器进行伤口引流，因引流口和气管切开部位毗邻，负压吸引器不能持续处于负压吸引状态，故为护理提出了更高的要求，除妥善固定引流管，告知患者及家属注意避免牵拉、拖拽等，遵陈永平主任嘱托，每半小时为患者压瘪负压引流器一次，人为行负压吸引，护士巡视时要时刻观察引流管是否处于良好的引流状态，引流装置是否高于出口平面等。

患者昨晚19：30自诉排尿困难，遵医嘱给予留置尿管，留置尿管过程中，注意引流袋的妥善安置，每日更换引流袋，给予会阴护理2/日，告知病人入院下床活动，引流袋应低于耻骨联合，以防止尿路感染。

4.病情观察

⑴密切观察颈部是否肿胀、伤口辅料有无渗血、病人是否主诉胸闷、憋气等，以利早起发现伤口是否再次发生出血；

⑵鼓励病人行有效咳嗽，以利痰液咳出并及时进行吸引，防止痰液干涸附着于气管套管上引起导管阻塞；

⑶观察病人是否有面部针刺、手足抽搐等甲状旁腺损伤情况，如发生此类现象，及时通知一声进行处理；

⑷注意病人体温、脉率及神志情况，警惕甲状腺危象的发生；

⑸注意观察患者有无声音嘶哑、饮水呛咳等神经损伤症状，一边及时对症处理。 病情稳定后饮食指导

1. 甲亢病人甲状腺素分泌过多，机体处于高代谢状态，故术后早期饮食依然应以高热量、高蛋白、高维生素营养丰富食物为主，多喝水，忌食刺激性饮料和食物，如浓茶、咖啡、烟酒、辛辣食物等。

2.患者胆囊B超示泥沙样结石，饮食上需注意低胆固醇饮食,尤其是晚上,应避免进食高胆固醇类食品如：鸡蛋（尤其是蛋黄）、肥肉、海鲜、无鳞鱼类、动物内脏等食品；可多食：香菇、木耳、芹菜、豆芽、海带、藕、鱼肉、兔肉、鸡肉、鲜豆类等；宜选用植物油，不用动物油，少吃辣椒、生蒜等刺激性食物或辛辣食品。

3.此患者中医辨证分型为肝郁气滞证，故可食用一些疏肝理气作用的食物，如芹菜、茴香、蓬蒿、萝卜、橙子、柚子、柑橘、香橼、佛手等，或可取玫瑰花泡水代茶饮。

出院指导：病情观察指导

如出现口周、四肢感觉异常、发麻或肢体震颤、抽搐等症状，要尽快通知医生，及时处理。

术后一段时间内如有声嘶、失音等症状可结合理疗、针灸及药物治疗，一般3～6个月会逐渐恢复，告之病人不要过分紧张。若病人出现言语行动缓慢、表情淡漠、记忆力下降，水肿、疲乏无力等现象，要警惕甲状腺功能减退(甲减)的发生，这时应向病人做好解释工作，告诉患者大部分甲减是暂时的，应用甲状腺片替代治疗多数可以恢复正常。

出院指导：饮食指导

一般甲亢手术后，应避免饮酒、吸烟、忌辛辣食物，还要避免暴饮暴食致使体重增加引起肥胖。

如术后出现怕冷、水肿、软困等症状，可多吃海带、紫菜等含碘量高的食物，以促进

甲状腺功能的恢复。

复查指导

一般术后一个月、三个月、半年分别复查一次 FT3、FT4、TSH、心率、血压、体重等 功能锻炼

甲状腺切除的病人，创伤恢后局部会出现粘连,严重者出现患侧肩部的肌肉萎缩和肩下垂等症状，所以要进行适当的功能锻炼。恢复肩部、颈部肌肉功能的康复训练,要在术后一周开始，出院后至少坚持3个月。

头部锻炼

① 低头和抬头：低头时尽可能下颌贴近胸壁，抬头时头向后仰 。 ② 转动颈部,左右转动接近90度角 ③ 左右屈颈,耳贴近肩头 肩部锻炼：

⑴ 将对侧手放在椅子或凳子上，腰稍弯摆动术侧肩及臂，自左至右再恢复至原位；摆动肩及臂，由前向后。 ⑵ 旋转肩及臂，向前再向后，旋转幅度逐渐加大，并抬高至尽可能舒适的高度。

肩关节旋转锻炼：

⑴ 在镜前进行，坐直，放双手于胸前，肘关节呈直角，肘向后外展。 ⑵肩向后旋转并将肘恢复至原来位置。