腹主动脉瘤 主动脉瘤是主动脉壁局部或弥漫性的异常扩张，压迫周围器官而引发的症状。腹主动脉瘤（abdominal aortic aneurysm ：AAA）位于腹部，靠近肚脐（图1）。概述 动脉瘤发生在腹部是最常见的，但也可以发生在主动脉上。AAA发生后可逐渐增大，最后破裂出血，导致病人死亡。完整的AAA可引起多种健康问题。 50岁以前少见，最常见于60—80岁之间的男性。 1. AAA大部分比较小，不会引起任何症状。没有症状的患者通常不知道自己患有动脉瘤。 2. 一些动脉瘤会在肚脐附近引起明显的搏动肿块。这可能不会引起患者的注症状表现 意，常因其他原因查体而偶然发现。大约30%的无症状的AAA是通过这种方式发现的。其他动脉瘤通过超声波或腹部X光，或其他某些原因检测到。 3. 有些动脉瘤会引起腹部或背部疼痛。这些肿瘤通常是在检查疼痛过程中发现的。 4. 大多数患者在肿瘤破裂之前，很少会发现身体警号。动脉瘤疼痛或压痛的患者可能是因为近期瘤的大小有所增加，或预示着即将破裂。 目前探查AAA并估计其大小范围的方法有七种： 1. 腹部触诊，准确性最低。 2. 腹部X线片：若有典型的卵壳形钙化阴影，诊断多可确立，但至少有1/4的患者无此征象。 3. 二维超声检查：对AAA的诊断很有价值，操作简便，探查动脉瘤的准确性高，可清晰地显示其外形及附壁血栓等，为目前优选的诊断方法。 4. 腹主动脉造影：准确性不高，因动脉瘤的宽度可为透光性附壁血栓所掩盖。但造影结果常可提供有价值的资料，故仍为术前必须进行的检查。 5. DSA：其结果类似腹主动脉造影，而无需动脉内注射造影剂诊断经验正在积累中。 6. CT：与二维超声波检查相比，可以更清晰地显示腹主动脉瘤及其与周围组织结诊断检查 构如肾动脉、腹膜后及脊柱的关系，以及腹膜后血肿等。但费用较高，操作时间较长。 7. MRI：其诊断价值与超声波及CT相仿，缺点是费用昂贵，操作费时，但新一代产品成像时间将大为缩短。 死于AAA的患者，通常是因为肿瘤破裂。一旦破裂，手术成功率明显低于破裂之前。因此，治疗的目的主要是为了防止肿瘤破裂。 治疗腹主动脉瘤的主要手段是手术，这可能会伴有一些并发症。但大多数小的主动脉瘤不会破裂。因此择期手术必须兼顾到未得到及时治疗的动脉瘤的破裂的风险性。这一决定需要得到患者的理解。 破裂风险——AAA破裂的风险在于动脉瘤的大小和它的扩长速度。有关数据表明，动脉瘤大约以每年0.3-0.4 cm（1英寸=2.5厘米）的速度扩长。基于动脉瘤的大小，其破裂的年度风险评估如下： 1. 直径小于4.0 cm = 没有风险 2. 直径在4.0 -4.9 cm 之间 = 0.5 -5% 的风险 3. 直径在5.0 -5.9 cm 之间 = 3 -15% 的风险 治疗方法 4. 直径在6.0 -6.9 cm 之间 = 10 -20% 的风险 5. 直径在7.0 -7.9 cm 之间 = 20 -40% 的风险 6. 直径等于或大于 8.0 cm = 30 -50% 的风险 这些数字只代表了一个平均数。不同患者或同一患者每年的扩长速度都会不同。很多患者的动脉瘤体积大小在很长一段时间内没什么变化。较大动脉瘤往往比较小的扩长速度快。 迅速扩长的动脉瘤（例如，六个月超过0.5 cm）往往是处于即将破裂的高发期。吸烟患者的扩长速度比较快，而糖尿病或周边动脉疾病的患者比较慢。一些动脉瘤，不明原因，在一定时期保持相对固定的大小，然后进入迅速扩张。妇女中大动脉瘤（≥5厘米）的破裂风险明显高于男性（18% ：12%）。 一般原则——在所有情况下，决定是否和何时进行手术都取决于动脉瘤自身和大手术的双重风险性。因此，大多数动脉瘤小于4 cm（1.6 英寸）的患者不建议立即做手术，而是观察一段时间；通常涉及到每半年一次的腹部超声检查（参见“观察等待”下文）。 另一方面，动脉瘤直径超过5.5 cm（2.2 英寸）或每六个月扩长速度超过0.5 cm的患者，只要他们能够忍受整个治疗过程，建议进行手术。也可能会建议动脉瘤比正常大动脉大两倍的患者进行手术。有严重心脏病或肺病的患者可能无法进行手术（参见“手术”下文）。 动脉瘤直径在4.0–4.5 cm的患者应该与主持医生商议他们的选择；临床试验显示，患者选择手术或观察等待的结果是相似的。因此，对于一个成年患者来说，最好的办法就是取决于手术和动脉瘤破裂的双重风险性。影响这一决定的因素包括： 1. 动脉瘤的大小和增长速度。 2. 症状表现：动脉瘤较嫩或疼痛的患者建议手术。 3. 血管疾病的程度：其他动脉瘤（如腿的髂或股动脉）的患者建议手术比观察等待要好。 4. 手术风险；每个人的手术风险不同，风险大小可估计。手术风险高的患者建议观察等待比较好或者寻找手术的替代品（参见“手术风险”和“手术替代品”下文）。 观察等待——扩长不快的体积小的AAA通常搁置不管，观察其体积大小的变化，最常见的是每六个月一次的腹部超声波检查。小动脉瘤增加到5.5cm或更大，或六个月增长速度超过0.5 cm ，如果身体状况允许，建议进行手术修复。 患者也可能会被建议服用一种叫β受体阻滞剂的药物，通常是用来治疗高血压或冠状动脉疾病。一些研究表明，β受体阻滞剂可以降低AAA的扩张速度。 患者如果出现腹部压痛或背痛应及时向医生咨询。这些症状可能是动脉瘤即将破裂的迹象。 外科手术——虽然中型动脉瘤的患者进行手术和观察等待的结果类似，但直径在5.5cm（2.2 英寸）或以上的动脉瘤较嫩、疼痛且增长速度较快的，或者伴有其他髂或股动脉瘤的患者，建议进行手术。 AAA的手术修复包括去除腹主动脉扩张的截面并用合成材料替代它（也称为移植）。这样可以使得血流正常流动，并且动脉壁保持不变。计划或选择手术治疗会降低大体积的AAA破裂的风险性，而且移植手术很少失败。 手术在手术室进行，患者全身麻醉，一般持续4到6个小时。手术后，病人被送到重症监护病房进行观察。术间使用到一些导管，包括导尿管（膀胱排尿），动脉导管（监控血压），中央静脉导管（检测心脏压力），硬膜外导管（给止痛药）和鼻胃管（从胃到鼻子最初是用来保证胃是空的）。患者一般4-7后便可回家，4个星期内恢复正常运动。 手术风险——任何手术都都带有一定的风险性，而且因人而异，主要取决于患者的整体健康状况。修复AAA的手术风险与患者的年龄和健康状况有关。例如，患有其他心脏病或肺病的人们，以及吸烟的人们更容易产生并发症，如肺炎以及术后心律失常等。此外，老年人在手术期间或术后更易产生一些其他问题（如心脏事件和中风）。 冠状动脉疾病是腹主动脉瘤患者常见的并发症。因此，如果患者有心脏疾病的危险因素（如吸烟、糖尿病、高血压），在动脉瘤手术前医生可能会对心脏有一个综合评价。这项评价的范围可能从一个简单的负荷到心脏导管插入术。 手术替代品——AAA体积较大的患者，医生考虑手术风险性太大，可能会选择。 药物——首先，β受体阻滞剂的药物建议用来减缓动脉瘤的增长速度。至少有临床研究表明，服用了β受体阻滞剂的人们相对于服用安慰剂的人们已经减缓了AAA的增长速度（0.36cm:0.68cm/年）。 血管内支架移植物——这个被称为血管内支架移植物的过程在腹主动脉瘤体积较大的患者中取得了一些成功。此过程比动脉瘤修补手术风险要小。包括放置一根针在股动脉（在腹股沟），推进一根导管到动脉瘤的位置。染料被注入用来引导支架移植物到动脉瘤的位置。这个装置可以预防动脉瘤的血流量，因此最大限度地减小了破裂的风险。 血管内支架移植物相对手术来说具有较少的经验和数据，并且缺乏术后的长期结果信息。因此，支架移植物不作为首选，如果患者健康状况允许，一般建议进行手术。支架移植物主要用于对传统手术具有高风险的患者。 并发症 AAA患者多为老年患者，常并发多种疾病，包括心脏并发症、呼吸功能不全、肾功能衰竭、急性下肢缺血等。 腹主动脉瘤主要发病于60岁以上的老年人，在1000位60 – 65岁的老年人中就会有一位腹主动脉瘤患者，随着年龄的增加这个数字也趋于上升。研究表明，患有腹主动脉瘤的男性的2 – 13% 和女性的6% 都已经超过65岁。然而，近90% 患者的动脉瘤体积比较小，还未处于危险期。 除了年龄，其他一些因素也可能会增加患有腹主动脉瘤的风险： 1. 吸烟会明显增加腹主动脉瘤的危险。这个危险与吸烟的年数有着直接的关系，而且戒烟几年后也会降低。 2. 男性患腹主动脉瘤的机率是女性的4、5倍。 3. 白种人比其他种人更易患腹主动脉瘤。 4. 患有其他疾病的，如冠心病或周边血管疾病的人们，更易患腹主动脉瘤。 5. 腹主动脉瘤的家族史也增加了患这种疾病的风险，并且与年龄、性别有关。如果一个人的兄弟姐妹中有患动脉瘤的，那么这个人六十岁以后患有这种动脉瘤的几率高达18%。 危险因素
图1
References
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