填写示例
附表一：施工项目部关键岗位人员到岗履职情况抽查记录表(质量、安全监督）
建设单位及工程名称：
施工单位： 分包单位： 部门 岗位 项目负责人 技术负责人 姓名 施工员 施 工 单 位 质量员 标准员 机械员 材料员 资料员 分 项目负责人 安全员 应填写岗位证号，项目经理和本栏目填写安全员还应核查安全生产考核合格证 “到岗”或“未到岗” 本栏目根据抽查相关人员的履职记录是否完整和真实等情况分别填写“好”（履职）、“一般\"（不完全履职)或“差”（不履职）。其中“一般”和“差\"应注明相关依据。 岗位证号 到岗情况 履职情况 1
包 单 位 技术负责人 施工员 安全员 质量员 监督机构 处理意见 该项目部关键岗位人员配备基本满足要求，但施工员擅自变更未办理相关手续、安全员安全日志记录不完整;未见分包单位××公司项目关键岗位人员任命文件，限期五日内整改到位。 监督抽查人员及证号:张三 湘0—0253 李四 湘0-0258 2010 年 9月 1 日 注:1、监督抽查人员每次现场监督抽查时，应根据《湖南省建设工程施工项目部与现场监理部关键岗位人员配备标准及管理办法（试行）》的规定，对施工企业关键岗位人员任命文件的符合性及到岗履职情况进行抽查记录. 2、分包单位其他岗位人员按规定要求和实际配备情况进行抽查记录。3、对人员配备不达标、擅自变更、不到岗或不按规定履职的签发限期整改通知书，并在处理意见栏目中说明。
附表二:现场监理部关键岗位人员到岗履职情况抽查记录表（质量、安全监督）
建设单位及工程名称： 监理单位:
岗位 总监理工程师 总监代表 专 业
姓名 贺 赵 岗位证号 湘411 专业不符 2
到岗情况 本栏目填写“到履职情况 本栏目根据抽查相关岗”或“未到岗” 人员的履职记录是否完整和真实等情况分别填写“好”(履职）、土建 监 理 工 程 师 无有效证件 “一般”（不完全履职）或“差”（不履职).其中“一般\"和“差”应注明相关依据。 监 理 员 朱 监督机构处理该监理部人员数量基本符合要求，但存在的专业监理工程师专业不符，监理员朱无有效证件，限期五日内整改到位. 监督抽查人员及证号：张三 湘0—0253 李四 湘0—0258 意见 2010 年 9 月 1 日 注：1、监督抽查人员每次现场监督抽查时，应根据《湖南省建设工程施工项目部与现场监理部关键岗位人员配备标准及管理办法（试行)》的规定，对监理单位关键岗位人员任命文件的符合性及到岗履职情况进行抽查记录.2、专业监理工程师和监理员应注明所从事的具体专业工作岗位名称。3、对人员配备不达标、擅自变更、不到岗或不按规定履职的签发限期整改通知书，并在处理意见栏目中说明。
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附表三：项目安全防护文明施工措施费拨付及使用情况核查记录表（安全监督）
建设单位及工程名称： 施工单位：
措施费专用账户： 622090534321 协议编号：湘22222
合同工期及开工时间： 400 天/ 2010 年 6月1 日 形象进度：主体三层 拨付总额及分期:300 万元/ 2 期 首期拨付金额及时间: 150万元/ 20 10 年 5月20 日
序 号 核查内容 核查情况 1 建设单位 当期拨付 建设单位当期应拨付首期150万元，经核查已到账。 2 项目部按计划适时投入 项目部按照已审核的安全文明措施费使用计划，已投入100万元. 项目安全 3 质量标准化 适时评价 该工程安全质量标准化地基基础施工阶段性评价得分为80分(详见评分表），达标验收优良。 监督 机构 处理
该工程建设单位按照四方协议拨付了安全文明措施费,项目部基本按照使用计划进行投入，现场安全质量标准化地基基础施工阶段性验收达标。 监督抽查人员及证号：张三 湘0-0253 李四 湘0—4 意见 0258 2010 年9 月 1 日 注：1、监督机构应根据建设单位安全文明措施费的拨付和施工项目部实际投入情况分阶段进行现场核查,并对项目安全质量标准化达标情况作出适时评价。
2、对拨付不及时、不按规定使用或项目安全质量标准化不达标的签发限期整改通知书，并在处理意见栏目中说明。
附表四:施工现场保证质量和安全生产基础条件抽查记录表（质量监督)
建设单位及工程名称： 施工单位： 序号 抽查内容 建设单位直接发包1 （含分项）工程施工许可证领取情况 施工用图加盖审查 机构专用章情况 施工单位配备工程技术规范、标准情况 抽查结果 备注 建设单位直接发包的基坑支护已办理施工许可证. 2 施工现场及监理部所用施工图均加盖了审图专用章。 施工单位配备的技术规范、标准基本能满足工程施工需要。 3 建筑材料、预拌砼、该工程建筑材料检测由建设单位委托湖南省预应力空心板和外加工钢筋等进场检验情况
外加工钢筋进4 建设工程质量检测中心进行检测，检测合同场把关不严，个和方案已经我站登记。现场加工钢筋、预拌砼质量控制资料及进场验收手续齐全；见证5
别φ10、φ6.5的钢筋直径偏取样、送检手续齐全，报告完整。 小。 涉及结构安全、建筑5 节能及主要使用功能检测情况 建筑机械设备和钢管6 扣件及安全防护用品等进场检验情况 监督机构处理意见 人工挖孔桩有检测合同，过程检测符合已登记的检测方案要求。 未检查 本次检查的外加工钢筋未严格执行进场检验制度,对不符合要求的钢材立即退场,并要求所有钢筋一律现场调直,严禁外加工。已签发整改通知书（湘直属质监0—002）。 监督抽查人员及证号：张三 湘质监0-0356 李四 湘质监0-0358 2010年 9月 1 日 注：1、建筑材料及安全防护用品等进场检验应包括质量证明文件及实物进场验收和现场见证取样抽检. 2、涉及结构安全和重要功能检测抽查内容应包括检测合同签订、方案（含比对抽检）登记和过程检测的实施及见证情况等。
3、建筑起重机械需办理备案和使用登记方能使用.
4、基础条件达不到要求时，要签发限期整改通知书，并在处理意见栏目中说明。
附表四:施工现场保证质量和安全生产基础条件抽查记录表（安全监督）
建设单位及工程名称： 施工单位: 序号 抽查内容 建设单位直接发包（含分项)工程施工6
抽查结果 建设单位直接发包的基坑支护已办理施工许可证. 备注 1
许可证领取情况 2 施工用图加盖审查 机构专用章情况 施工单位配备工程技术规范、标准情况 建筑材料、预拌砼、预应力空心板和外加工钢筋等进场检验情况 涉及结构安全、建筑施工现场及监理部所用施工图均加盖了审图专用章。 施工单位配备的技术规范、标准基本能满足工程施工需要。 3 4 未检查 未检查 5 节能及主要使用功能检测情况 建筑机械设备和钢管6 扣件及安全防护用品等进场检验情况 现场使用的两台塔吊已备案和办理使用登记，但未见钢管进场验收记录。 监督机构处理意见 该工程钢管未进行进场验收,应立即重新组织抽查，对不符合要求的钢管退场。 已签发整改通知书（湘直属安监0—002) 监督抽查人员及证号：张三 湘0-0253 李四 湘0-258 2010年 9月 1 日 注：1、建筑材料及安全防护用品等进场检验应包括质量证明文件及实物进场验收和现场见证取样抽检. 2、涉及结构安全和重要功能检测抽查内容应包括检测合同签订、方案（含比对抽检）登记和过程检
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测的实施及见证情况等。
3、建筑起重机械需办理备案和使用登记方能使用。
4、基础条件达不到要求时,要签发限期整改通知书，并在处理意见栏目中说明.
附表五： 项目重大危险源识别与监控抽查记录表(安全监督）
建设单位及工程名称： 编 号： 施工单位： 形象进度： 地基与基础施工阶段
具体检查时间 适时重大危险内容 抽查结果 年 月 日 时至 时 土方开挖及基坑支护工程 塔吊安装及运行 人工挖孔桩 混凝土模板支撑体系 工地活动工棚安装、使用 东向10KV高压线 不符合要求 不符合要求 不符合要求 不符合要求 不符合要求 不符合要求 备注 序号 1 2 3 4 5 6 7 （重大危险源的检查应从危险源名录、专项方案、按照方案执行的情况、监控措施和应急救援措施等方面进行检查，对适时的重大危险源检查不应漏项，实体抽查可从上次检查到8 本次检查所施工部位分段，结论分符合、不符合两种情况） 8
抽查结果评价： 1、东向基坑支护第二道锚杆砂浆强度未达到设计要求，擅自进行下层土方开挖; 2、塔吊安装和升节完毕,未及时组织各责任主体单位验收已投入使用； 3、西向人工挖孔桩施工，应急救援设施配备不全，井下通风和照明不符合要求; 4、基坑四角混凝土内支撑尚未达到龄期,擅自拆除底模； 5、工地活动工棚安装后，未组织验收投入使用； 6、东向高压线未进行防护。 签发停工整改通知书一份（湘直属安监0-002），设备限制使用通知书一份（湘直属安监003），由李四跟踪监督整改到位. 监督抽查人员及证号：张三 湘0-0253李四 湘 监0-258 2010年 9 月1 日 整改落实情况： 本次检查重大危险源基本处于受控状态。 监督复查人员及证号：李四 湘监0—258 2010年 9 月 5 日 注：1、监督机构应根据项目施工单位和监理单位共同识别确认后上报的项目重大危险源名录进行核验,并在每次监督抽查时对适时存在的重大危险源的受控情况进行核查记录。
2、发现重大危险源处于非受控状态的，应及时签发整改通知，情节严重的应立即责令停工整改，并在结果评价中说明；同时由监督机构明确监督人员跟踪落实整改到位，并填写整改落实情况。
附表五： 项目重大危险源识别与监控抽查记录表（安全监督）
建设单位及工程名称： 编 号：
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施工单位： 形象进度： 主体施工阶段
具体检查时间 适时重大危险内容 抽查结果 年 月 日 时至 时 抽查5-7层 抽查第序号 备注 1 悬挑脚手架 不符合要求 2 3 塔吊 人货电梯 不符合要求 不符合要求 4 支模架 不符合要求 八层 5 6 7 8 抽查结果评价: 1、 卸料平台 东向10KV高压线 工地活动工棚安装、使用 预应力张拉 不符合要求 符合要求 符合要求 不符合要求 悬挑脚手架部分悬挑件支撑在转角悬挑阳台上,未对阳台结构构件进行加固和复核； 2、 3、 4、 塔吊基础积水，吊钩无保险，塔身垂直度目测偏差过大，应立即检测复核垂直度； 人货电梯安装完毕，未及时组织各责任主体单位验收已投入使用; 支模架无扫地杆，部分立杆接长采取搭接，接长游丝顶托长度超过300㎜且个别上下设置；板下立杆上端未设置水平杆，自由长度过大；后浇带处支模体系未独立设置且随意拆除； 10
5、 6、 卸料平台无限载标志，悬挂点采用Ⅱ级钢，钢丝绳只设一道; 预应力张拉处未设置围档和警示标志。 签发停工整改通知书一份（湘直属安监0-002），设备限制使用通知书一份（湘直属安监003)，由李四跟踪监督整改到位. 监督抽查人员及证号：张三 湘0—0253李四 湘 监0-258 2010年 9 月1 日 整改落实情况： 本次检查重大危险源基本处于受控状态。 监督复查人员及证号：李四 湘监0-258 2010年 9 月 5 日 注：1、监督机构应根据项目施工单位和监理单位共同识别确认后上报的项目重大危险源名录进行核验,并在每次监督抽查时对适时存在的重大危险源的受控情况进行核查记录。
2、发现重大危险源处于非受控状态的，应及时签发整改通知,情节严重的应立即责令停工整改，并在结果评价中说明;同时由监督机构明确监督人员跟踪落实整改到位，并填写整改落实情况.
附表五： 项目重大危险源识别与监控抽查记录表（安全监督）
建设单位及工程名称： 编 号： 施工单位： 形象进度： 装饰与装修施工阶段
具体检查时间 适时重大危险内容 抽查结果 年 月 日 时至 时 抽查20-30备注 序号 1 悬挑脚手架 不符合要求 11
层 2 3 4 5 6 7 塔吊拆卸 人货电梯使用 卸料平台 建筑幕墙安装 东向10KV高压线 工地活动工棚安装、使用 施工现场防火 化粪池及管沟土方开挖 不符合要求 不符合要求 符合要求 不符合要求 符合要求 符合要求 不符合要求 不符合要求 抽查结果评价： 1、 脚手架连墙件数量严重不足且个别采用柔性连结、部分立杆变形严重； 2、 塔吊拆卸特种作业人员证件不符合要求且未按照拆卸方案施工； 3、 人货电梯部分附墙架未采用原厂定型产品、防坠安全器未进行复检； 4、 幕墙安装施工操作层防护不符合要求;焊接作业消防设施配备不足，火花四溅易发生火灾； 5、 化粪池及管沟土方开挖土方堆积过高，无围档和夜间作业警示标志. 签发停整改通知书一份（湘直属安监0-002），设备限制使用通知书一份(湘直属安监003） 由李四跟踪监督整改到位。 监督抽查人员及证号：张三 湘0-0253李四 湘 监0-258 2010年 9 月1 日 12
整改落实情况： 本次检查重大危险源基本处于受控状态。 监督复查人员及证号:李四 湘监0—258 2010年 9 月 5 日 注：1、监督机构应根据项目施工单位和监理单位共同识别确认后上报的项目重大危险源名录进行核验,并在每次监督抽查时对适时存在的重大危险源的受控情况进行核查记录。
6、 发现重大危险源处于非受控状态的，应及时签发整改通知，情节严重的应立即责令停工整改，并在结
果评价中说明;同时由监督机构明确监督人员跟踪落实整改到位,并填写整改落实情况.
附表六:参建责任主体及有关机构质量安全行为抽查记录表（质量监督）
建设单位及工程名称: 编 号： 施工单位： 分包单位： 勘察单位： 检测机构： 设计单位： 形象进度:
具体检查时间 抽查内容 抽查结果 年 月 日 时至 时 检测单位的资质、合同 符合要求 不符合要求 符合要求 不符合要求 13
序号 具体抽查部门 备注 1 建设单位 记录内容不完整 对监理提出的质量2 混凝土旁站记录 监理单位 3 检验批的验收 监理单位 4 质量问题的处理 施工单位
问题未及时整改 部分资料 施工单位 签字手续不全 5 技术资料的收集 不符合要求 6 7 8 抽查结果评价: 以上第2、4、5条应立即整改。由李四负责跟踪监督整改到位。 监督抽查人员及证号：张三 湘质监0—0356 李四 湘质监0—0358 2010年 9月 1 日 整改落实情况: 上次检查提出的三个问题已整改到位。 监督复查人员及证号:李四 湘质监0—0358 2010年 9 月 5 日 注：1、责任主体及有关机构质量行为抽查，按有关法律法规及部门规章进行。在每次抽查中，主要抽查 应该完成的工作，以及下步工作计划等.抽到什么行为，记录什么，重点是落实强制性条文的措施。
2、需要整改的应发整改通知书,并在结果评价中说明;同时由监督机构明确监督人员跟踪落实整改 到位，并填写整改落实情况。
附表六:参建责任主体及有关机构质量安全行为抽查记录表（安全监督）
建设单位及工程名称： 编 号:
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施工单位： 分包单位： 勘察单位： 检测机构： 设计单位： 形象进度：
具体检查时间 序号 年 月 日 时至 时 1 安全监理方案 符合要求 不符合要求 监理单位 未组织验收投入使用 部分安装人员 施工单位 资格证不符合要求 未对塔吊司机 施工单位 指挥进行安全技术交底 抽查内容 抽查结果 具体抽查部门 备注 2 设备验收 监理单位 3 安装人员资格 不符合要求 4 安全技术交底 不符合要求 5 6 7 15
抽查结果评价: 本次检查发现，现场监理部和施工项目部安全生产行为不规范，由李四跟踪监督整改到位。 监督抽查人员及证号：张三 湘0—0253李四 湘 监0-0258 2010年 9 月 1 日 整改落实情况: 经复查,上次检查第2、3、4条已整改到位。 监督复查人员及证号：李四 湘 监0-258 2010年 9月 5 日 注：1、责任主体及有关机构质量行为抽查,按有关法律法规及部门规章进行.在每次抽查中，主要抽查 应该完成的工作，以及下步工作计划等。抽到什么行为，记录什么,重点是落实强制性条文的措施.
2、需要整改的应发整改通知书，并在结果评价中说明；同时由监督机构明确监督人员跟踪落实整改 到位，并填写整改落实情况.
附表七： 工程实体质量、安全及资料抽查记录表(质量监督）
建设单位及工程名称： 施工单位: 编号：
具体检查时序号 间 年 月 日 时至 时 箍筋下料错误,主筋保护层超抽查内容 抽查结果 具体抽查部位 备注 1 钢筋加工及绑扎 不符合要求 三层柱 16
厚. φ28的钢筋采用电渣压力焊,焊接接头质量合格率偏低。 二层柱、一层梁板 2 钢筋焊接 不符合要求 三层柱 3 混凝土观感 符合要求 砼浇筑后7天拆模、且未见砼同条件拆模试件强度报告。 二层柱已浇筑，5 隐蔽验收记录 不符合要求 隐蔽验收签字不及时 冷轧带肋钢筋6 原材料进场验收 不符合要求 未提供母材材质证明文件 抽查结果评价： 以上1、2、4、5、6条不符合规范要求，已签发整改通知书(湘直质监0—002），限五天内整改，由张三负责跟踪监督整改到位。 监督抽查人员及证号:张三 湘质监0-0356 李四 湘质监0—0358 2010年 9月 1 日
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4 模板拆除 不符合要求 一层梁板 整改落实情况: 经复查，以上存在问题整改不到位，要求立即整改，并上报监督机构对施工和监理单位及相关责任人记录严重不良行为一次。 监督复查人员及证号:张三 湘质监0—0356 2010年 9 月 5 日 注：1、责任主体及有关机构质量行为抽查,按有关法律法规及部门规章进行.在每次抽查中，主要抽查应该完成的工作，以及下步工作计划等.抽到什么行为，记录什么，重点是落实强制性条文的措施.
2、需要整改的应发整改通知书，并在结果评价中说明；同时由监督机构明确监督人员跟踪落实整改到位，并填写整改落实情况。
附表七： 工程实体质量、安全及资料抽查记录表(安全监督）
建设单位及工程名称: 施工单位： 编号：
具体检查时序号 间 年 月 日 时至 时 1 2 临边防护 临边防护 符合要求 符合要求 不符合要求 不符合要18
抽查内容 抽查结果 具体抽查部位 备注 操作面 电梯井 3 施工用电 总配电房 4
施工用电 钢筋加工 求 5 6 施工用电 高处作业 符合要求 符合要求 不符合要求 不符合要求 操作面 外架架体内 7 安全警示标志 卸料平台 8 接地电阻检测 抽查结果评价: 1、 总配电房通风散热措施不到位，无紧急照明措施、无灭火措施; 2、 钢筋加工蓬处一个开关箱控制了3台设备； 3、 卸料平台处未设置限载标识牌； 4、 未见提升设备防雷接地检测记录。 以上问题已签发整改通知书（湘直属安监0-002）,限五日内整改到位，由李四跟踪监督。 监督抽查人员及证号：张三 湘0—0253李四 湘 监0—258 2010年 9 月 1 日 整改落实情况： 经复查，以上问题3、4、7条均未进行整改，要求立即整改到位，并上报监督机构对施工和监理单位及相关责任人员记录严重不良行为一次。 监督复查人员及证号:李四 湘 监0—258 2010年 9 月 5 日
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注:1、责任主体及有关机构质量行为抽查,按有关法律法规及部门规章进行。在每次抽查中,主要抽查应该完成的工作,以及下步工作计划等。抽到什么行为，记录什么，重点是落实强制性条文的措施。
2、需要整改的应发整改通知书,并在结果评价中说明；同时由监督机构明确监督人员跟踪落实整改到位，并填写整改落实情况.
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