附件1
内部资料 注意保密
编号：
危险化学品经营许可证
申请表
申请企业全称 注仓
册储
地地
址 址
话 话
法定代表人 电经 填
报
办 人 电日
期
浙江省安全生产监督管理局 制样
二〇〇六年八月
申请表填写说明
1、本表用钢笔、签字笔填写（切勿草书）或利用网络打印，同时要制作电子文档。 2、本表封面上的“编号”由发证机关填写。
3、本表的“名称”、“地址”、“网址”和“信箱”栏目填写全称。 4、本表中的“法人类型”填写“法人企业”或“非法人企业”。
5、本表中的“经济性质”，按照国家统计局和原国家工商行政管理局《关于划分企业登记注册类型的规定》（国统字[1998]200号）划分的企业类型填写。
6、本表中的“申请经营方式”填写“批发（无仓储）、“批发、零售”、“批发”、“零售”、“化工企业外设零售网点”、“其他”。
7、本表中“工商登记机关”栏目，应当填写营业执照的发证机关。
8、本表中的“申请经营危险化学品范围”栏目：“品名”应为《危险化学品名录》（2002版）和《剧毒化学品目录》(2002年版)中的化学品名称；单位若有储罐区，应填写储罐数量，单罐容积；若无储罐区而有液体化学品储存，应填写“液体储量”；固体化学品填写“固体储量”；若为剧毒品、易制毒品，请在相应栏目表格中打“√”。
9、申请企业应同时将相关信息从网络向安全生产监管部门申报。
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企业名称 注册地址 所在区域 经营地址 所在区域 法人类型 经济性质 企业网址 主管单位 安全主管人 职工人数 注册资本 万元 工商登记 机 关 电 话 技术管理 人 数 固定资产 建筑结构 储存地址1 储罐结构 所在区域 市 建筑结构 储存地址2 储罐结构 所在区域 成品油 零售证号 成品油 批发证号 安全评价 机构名称 市 发证日期 发证日期 市 市 邮政编码 县(市、区) 产权 县(市、区) 申请经营方式 企业 万元 县(市、区) 县(市、区) 邮箱 工 商 注册号 传 真 安全管理 人 数 上 年 销售额 建筑面积 储存能力 建筑面积 储存能力 发证单位 发证单位 安全评价 报告编号 3
乡镇(街道) 电 话 是否进入市 场 乡镇(街道) 万元 m2 m3 乡镇(街道) m2 m3 乡镇(街道) 法定代表人 (主要负责人) 主要管理 制度名称
主要安全设施工、器具配备情况 名称 型号、规格 数量 申请经营危险化学品范围 品 名
状况 备注 类 别 有无 储存 储罐 数量 储 罐 区 单罐容积（m3） 4
液体储量 （t） 固体储量 （t） 剧毒 化学品 非药品类 易制毒品 注 “申请经营范围”可另附表格，但须盖章。
经营单位法定代表人或负责人意见： 签名： 年 月 日 经营单位承诺: 我单位所提供资料真实有效,并承担相应法律责任。 年 月 日（章） 以上由申请企业填写 县级安全生产监督管理局意见： 年 月 日（章） 市级安全生产监督管理局（省、部属企业本级）意见： 年 月 日（章） 省安全生产监督管理局意见： 年 月 日（章） 批准经营方式 危险化学品经营许可证 发证日期 有 效 期 经营许可证号
甲种□ 乙种□ 年 月 日 年 月 日至 年 月 日 5
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