耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌的感染因素分析

·临床中药·

耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌的感染因素分析

周仕丹1，刘春来1，李妍1，曹海燕1，晏辉钧2，庄志辉1

[摘要] 目的：分析耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）的感染因素、医院感染情况与临床预后，为临床医生治疗

CRE感染的患者和医院感染管理部防控院内CRE播散提供参考依据。方法：按照1∶2成组匹配原则，收集医院2012-2018年47例CRE感染患者，94例碳青霉烯类敏感的肠杆菌科细菌（CSE）感染患者；回顾性分析患者的基本资料、临床诊疗、抗菌药物使用与医院感染情况等，探讨CRE感染的危险因素。结果：47位患者检出50株CRE，主要分布在烧伤外科（10例）、神经外科（8例）；感染来源最高的是烧伤感染（31.25%），其次是下呼吸道感染（27.08%），第三位尿路感染（22.92%）；多因素分析显示，使用呼吸机、气管切开、临床结局是CRE检出的独立危险因素。结论：烧伤和颅脑损伤的危重症患者是CRE感染的易感人群；长时间使用呼吸机、长期处于气管切开状态的患者易感染CRE；对感染CRE患者，临床医务人员要规范有创操作、合理使用抗菌药物、为患者提供优质护理等，使CRE患者好转或治愈，或者减少CRE在患者体内的定植。

[关键词] 耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌；医院感染；危重症患者；感染因素

[中图分类号] R 378 [文献标识码] A [文章编号] 1674-926X(2019)03/04-010-05

Analysis of risk factors of Carbapenem-resistant enterobacteriaceae bacteria infection/ZHOU Shi-dan1, LIU Chun-lai1, LI Yan1, CAO Hai-yan1, YAN Hui-jun2, ZHUANG Zhi-hui1//(1.Huizhou Municipal Central Hospital, Huizhou 516001, Guangdong; 2.Department of Microbiology, Zhongshan Medical College, Sun Yat-sen University; Key Laboratory of Tropical Disease Control (Sun Yat-Sen University), Ministry of Education, Guangzhou 510080, Guangdong)

[Abstract] Objective: Through analysis of Carbapenem-resistant enterobacteriaceae bacteria infection on its risk factors, related nosocomial infection characteristic and prognosis to provide a reference for clinical therapy and infection control method. Method: According to 1:2 group matching principle, 47 Carbapenem-resistant enterobacteriaceae (CRE) bacteria infection cases and 94 Carbapenem-sensitive enterobacteriaceae (CSE) bacteria infection cases were collected from 2012 to 2018. Retrospective analysis was applied on patients' basic information, clinical treatment, antibacterial drugs application and nosocomial infection occurrence to risk factors of CRE bacteria infection. Result: 50 CRE strains were found in 47 patients, most of which were from Burn Surgery (10 cases) and neurosurgery (8 cases). The burn infection patients showed highest rate of CRE (31.25%). Respiratory tract infection patients came second (27.08%), and urinary tract infection ranked the third (22.92%) place. Multivariate analysis suggested that respirator application, tracheotomy and clinical outcome were independent risk factors of CRE infection. Conclusion: Patients suffer from brain injury or burn are susceptible population of CRE infection. Patients with long-term respirator application or tracheotomy situation are vulnerable to CRE infection. Regulating invasive manipulation and antibiotics therapy, and providing high-quality nursing for patients with CRE infection may be beneficial to improvement, recovery and decreasing of CRE colonization.

[Key words] Carbapene-resistant enterobacteriaceae bacteria; nosocomial infection; critical patients; infection factors

惠州市科技计划项目（2017Y002）[基金项目]

[作者单位] 1.惠州市中心人民医院，广东 惠州 516001；2.中

山大学中山医学院微生物学教研室、中山大学热带病防治研究教育部重点实验室，广东 广州 510080

周仕丹(1985-),女,医学硕士,主治医师，主要从事[作者简介]

医院感染管理与传染病防控的研究

Tel:15811999057 Email:1044135367@qq.com[通讯作者] 刘春来，Email:841215419@qq.com[收稿日期] 2019-03-09

肠杆菌科细菌[1]，为革兰阴性杆菌，在自然界的土壤、水和植物等表面广泛分布，大多数是人和动物呼吸道、肠道的正常菌群，对于人体生态平衡和内环境的稳定有重要作用。当宿主的免疫力降低，或者细菌入侵人体其他部位时，可变成条件致病菌，是目前社区感染与医院感染最常见的病原菌，能引起肺部、血液、泌尿系、手术部位等一个或多部位感染。其中，耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（Carbapenem-resistant Enterobacteriaceae，CRE）引

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起的严重感染以及细菌广泛耐药问题，已成为医学界研究的热点问题之一。

美国疾病预防控制中心（CDC）2015年将CRE的定义更新为：对任何一种碳青霉烯类抗菌药物耐药（如亚胺培南、美罗培南、或多利培南的最小抑菌浓度（MIC）≥4mg/L，或厄他培南MIC≥2mg/L），或证实产碳青霉烯酶的肠杆菌科细菌；而天然对亚胺培南非敏感的细菌（如摩根摩根菌、变形杆菌属、普罗威登菌属），需参考除亚胺培南外的其他碳青霉烯类抗菌药物MIC值[2]。研究发现：耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌（Carbapenem-resistant Klebsiella spp，CRKP）感染是影响肝移植患者术后生存率的重要因素，在流行区域的肝移植患者术后感染CRKP发生率达6.6%，且其与肝移植患者死亡率密切相关[3]。Bartsch S M等通过建立CRE感染临床及经济模型，发现治疗CRE的费用高于许多慢性病和急性病的费用，经济花费与CRE的发病率成比例地增加，发病率分别为每10万人中有6、10和15人，费用则分别上升了2.0倍、3.4倍和5.1倍[4]。此外，CRE还容易造成传播和易被携带，CRE能在不引起任何症状的情况下，隐蔽地从一名患者交叉传播传给另一名患者或医护人员、陪护人员等。本研究旨在分析CRE的感染因素、医院感染情况与临床预后，为临床医生治疗CRE感染的患者和医院感染管理部防控院内CRE播散提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 样本来源

根据某医院住院患者送检标本的细菌鉴定结果，收集2012年1月1日-2018年12月31日47例CRE（亚胺培南、美罗培南的最小抑菌浓度（MIC）≥4mg/L，或厄他培南的MIC≥2mg/）感染患者，按照1:2成组匹配原则，选择CSE（Carbapenem-sensitive Enterobacteriaceae，碳青霉烯类敏感的肠杆菌科细菌）感染患者；要求细菌结果一致，另外在住院时间、年龄相近（±5岁）、性别、标本类型中至少有两项一致的患者。1.2 诊断标准

收集CRE患者与CSE患者的资料包括性别、年龄、入院时间、住院科室、主要诊断、是否进行有创操作（手术、呼吸机、中心静脉置管、导尿管等）、抗菌药物使用情况、住院时间、临床结局等。本次研究通过医院的医学伦理委员会审批。对收集的资料进行分析，按照《医院感染诊断标准

（试行）》[5]判断住院患者是否发生医院获得性感染。1.3 数据统计

1.3.1 单因素分析 对计数资料的数据，采用χ2检验，P值<0.05，则提示数据的差异具有统计学意义；对计量资料的数据，符合正态分布的组间均数，采用t检验，若数据呈非正态分布，采用非参数检验。

1.3.2 多因素分析 将单因素分析P值<0.05的变量，纳入多因素Logistic回归分析，计算OR和95%可信区间，用SPSS 22.0完成对数据的统计。

2 结果

2.1 CRE组与CSE组病例的菌株检出情况

CRE组：47位患者检出50株CRE，包括29株肺炎克雷伯菌、9株大肠埃希菌、6株阴沟肠杆菌、2株弗劳地枸橼酸杆菌、2株雷氏普罗威登斯菌、1株黏质沙雷菌、1株解鸟氨酸拉乌尔菌。标本分布是：伤口分泌物15份、痰液13份、尿液11份、血液4份、腹腔积液2份、胆汁1份、导管尖端1份、脑脊液1份。其中，一位患者是同一份伤口分泌物检出CRKP、耐碳青霉烯类大肠埃希菌（Carbapenem-resistant E.coli，CREC）；一位患者是一份尿液、一份静脉插管，各检出1株CRKP；一位患者是同一份痰液检出CRKP、CREC。

CSE组：94位患者检出94株CSE，包括54株肺炎克雷伯菌、16株大肠埃希菌、12株阴沟肠杆菌、4株弗劳地枸橼酸杆菌、4株雷氏普罗威登斯菌、2株黏质沙雷菌、2株解鸟氨酸拉乌尔菌。标本分布是：痰液37份、创面/伤口分泌物20份、尿液19份、血液4份、腹腔脓液4份、胆汁3份、腹腔积液2份、宫颈分泌物1份、口腔分泌物1份、脐部分泌物1份、肾积液1份、咽拭子1份。

2.2 CRE组与CSE组病例的科室分布

CRE组的科室分布：烧伤外科10例；神经外科（一区、二区）8例；神经内科4例；泌尿外科（一区、二区）、胃肠/甲状腺外科，各3例；ICU、肿瘤内科、肝胆外科、血液内科，各2例；EICU、感染内科、呼吸内科二区、干部病区、急诊病区、内分泌病区、普儿一区、肾内科、消化内科、新生儿病区、肿瘤放疗科，各1例。

CSE组的科室分布：手足外科9例；呼吸内科（一区、二区）7例；烧伤外科、神经内科、神经外科一区、骨科（一区、二区、三区），各6例；肝

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胆外科、泌尿外科（一区、二区）、内分泌病区、小儿外科，各5例；心血管内科、新生儿病区、血液内科、肿瘤内科，各3例；感染内科、EICU、肾内科、胃肠/甲状腺外科、消化内科、肿瘤放疗科，各2例；产一区、儿童重症病区、耳鼻咽喉-头颈外科、干部病区、急诊病区、康复医学科、普儿二区、胸心外科、整形创伤外科、ICU，各1例。

2.3 CRE组与CSE组病例的性别、年龄分布与临床特征

CRE组：男性35例，女性12例，年龄分布在2月14天—88岁之间，男性年龄均数54.73±24.31岁，女性年龄均数58.17±24.33岁，总体年龄均数55.6082±24.09686岁；CSE组：男性68例，女性26例，年龄主要分布在6天–90岁之间，男性年龄均数52.69±25.24岁，女性年龄均数49.39±27.49岁，总体

项目性别（%）

CRE组（n=47例）男性35（74.47%）女性12（25.53%）

年龄（岁）住院天数（天）基础疾病（%）高血压（%）糖尿病（%）冠心病（%）消化系统疾病（%）神经系统疾病（%）肺部疾病（%）使用呼吸机（%）气管切开（%）中心静脉置管（%）留置导尿管（%）手术（%）住院总费用（元）抗菌药物费用（元）

检出该菌前使用抗菌药物≥7天（%）

入院状态（%）

55.6082±24.0968683.43±145.5525（53.19%）16（34.04%）10（21.28%）6（12.77%）3（6.82%）3（6.82%）2（4.26%）28（59.57%）13（27.66%）26（55.32%）34（72.34%）19（40.43%）61026.24±89104.335707.6159±10810.4946

32（68.09%）

步行/扶行入院13（27.66%）平车/轮椅入院34（72.34%）

是否转科（%）结局（%）

14（29.79%）

好转/治愈出院36（76.59%）治疗失败（死亡，转院，自动出院）

11（23.40%）

发生医院感染（%）

33（70.21%）

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年龄均数51.7774±25.77816岁；两组性别、年龄的差异均无统计学意义（P>0.05），余基础疾病、临床结局、医院感染情况等资料的比较，详见表1。

单因素分析结果显示：CRE组与CSE组病例，在住院天数、高血压、使用呼吸机、气管切开、中心静脉置管、留置导尿管、住院总费用、抗菌药物费用、检出该菌前使用抗菌药物≥7天、入院状态、是否转科、临床结局（由于转院与自动出院的患者，无法判断是否死亡，故和死亡组一起归为治疗失败）、是否发生医院感染这13个因素中，两组比较，显示差异有统计学意义。

将单因素分析结果P值<0.05的变量纳入多因素Logistic回归分析，结果显示：使用呼吸机、气管切开、临床结局是CRE检出的独立危险因素。详见表2。

CSE组（n=94例）男性68（72.34%）女性26（27.66%）51.7774±25.7781636.64±56.6852（55.32%）25（26.60%）14（14.89%）6（6.38%）2（2.13%）1（1.06%）5（5.32%）11（11.70%）12（12.77%）24（25.53%）38（40.43%）34（36.17%）190672.2±231587.0516703.58±20456.1434926（27.66%%）步行/扶行入院45（47.87%）平车/轮椅入院49（52.13%）

13（13.83%）

好转/治愈出院52（55.32%）治疗失败（死亡，转院，自动出

院）42（44.68%）

13（13.83%）

45.317

0.000

5.5146.046

0.023 0.014

0.411-2.7360.05729.490.9041.641.6593.2160.07535.8884.76512.14812.7720.242t=-4.779t=-4.18221.1475.287

0.682 0.070.811 0.000 0.342 0.200 0.198 0.073 0.784 0.000 0.029 0.000 0.000 0.623 0.000 0.000 0.000 0.021

χ2/t0.072

P值0.788

表1 CRE组与CSE组病例的性别、年龄与临床特征比较

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表2 CRE患者的多因素分析结果

危险因素Odds ratio95%Confidence

intervalP值住院天数（天）0.9970.990-1.0040.424 高血压（%）1.2440.429-3.6060.688 使用呼吸机（%）14.6893.393-63.5960.000 气管切开（%）0.1330.25-0.7150.019 中心静脉置管（%）1.2740.374-4.3430.699 留置导尿管（%）1.4970.481-4.6570.486 住院总费用（元）1.000 1.000-1.0000.780 抗菌药物费用（元）1.000 1.000-1.0000.150 检出该菌前使用抗菌药

物≥7天（%）

2.2810.686-7.5830.179 入院状态（%）0.4710.122-1.8260.276 是否转科（%）1.2960.465-3.6140.620 结局（%）0.1640.049-0.5520.004 发生医院感染（%）

1.283

0.395-4.166

0.679

3 讨论

2009年底医院首次检出对碳青霉烯类抗菌药物不敏感的肺炎克雷伯菌以来，已陆续检出多株对碳青霉烯类抗菌药物敏感性下降的肠杆菌科细菌，并证实在2011年外院送检的1份痰液标本里，检出的1株肺炎克雷伯菌产KPC-2，同时也产ESBLs，是惠州市的首例[6]。2012-2018年该医院CRE的总体检出率为1.25％，CRE的检出率呈现逐年增加趋势。本研究CRE组患者主要分布在烧伤外科、神经外科，这两个科室的共同点是均设置了重症监护病区以收治重度烧伤/颅脑损伤的重症患者，均是术后患者，住院时间长，侵入性操作多（如：使用呼吸机、气管切开、留置导尿管、中心静脉置管）、长期使用广谱抗菌药物等，因此，临床医护人员在防控CRE重点工作中，要更加关注烧伤和颅脑损伤的危重症患者。

我国学者发表在Antimicrob Agent Chemother的研究结果显示[7]：2015年25家医院CRE感染的总发生率为4.0/10,000出院人数，且呈地区分布；664名CRE患者中，67.8%为男性，年龄中位数为62岁，83.8%有一种以上基础疾病，常见的基础疾病依次是高血压(42.3%)、肺部疾病(35.8%)、神经系统疾病(29.3%)、心脏疾病(25.2%)。90.9%患者在培养前30天应用过抗菌药物；65.4%的患者表现为下呼吸道感染，16.6%是尿路感染、7.7%是腹腔感染和7.7%血流感染。医院全因病死率为33.5%。唐丽玲等应用Meta分析方法探讨CRKP感染的危险因素包括[8]：

⑴基础疾病：心血管、肾脏和神经系统等疾病；⑵

侵入性操作：机械通气、气管插管/切开、动静脉置管、留置导尿管等；⑶使用抗菌药物：检出前使用抗菌药物，使用碳青霉烯类、氨基糖苷类、喹诺酮类、三代/四代头孢、酶抑制剂、抗真菌药；⑷其他：近期住院史。本研究的CRE患者，74.47%为男性，年龄中位数为55.61岁，53.19%有一种以上基础疾病，常见的基础疾病依次是高血压（34.04%）、糖尿病（21.28%）、冠心病（12.77%）、消化系统疾病（6.82%）、神经系统疾病（6.82%）、肺部疾病（4.26%）；68.09%检出该菌前使用抗菌药物超过7天；感染来源最高的是烧伤感染（31.25%），其次是下呼吸道感染（27.08%），第三位尿路感染（22.92%）。通过CRE组与CSE组的单因素分析显示：CRE患者住院天数较长；CRE患者基础疾病有高血压；使用呼吸机、气管切开、中心静脉置管、留置导尿管、检出该菌前使用抗菌药物超过7天、转科患者易感染CRE；CRE感染的患者入院状态较差（平车/轮椅入院）；CRE患者多是医院感染获得菌。但CRE患者住院总费用、抗菌药物费用少于CSE患者，CRE患者的临床结局优于CSE组。通过多因素分析显示，使用呼吸机、气管切开、临床结局是CRE检出的独立危险因素，说明长时间的使用呼吸机、长期处于气管切开状态的患者，容易感染CRE。但CRE组患者的临床结局优于CSE组，考虑是由于我院临床医务人员对检出CRE的患者，在住院期间通过规范地进行有创操作、合理使用抗菌药物、提高患者的免疫力、减少并发症的发生、为患者提供优质的护理等，治愈了CRE患者或者使CRE患者好转。

CRE是目前医院感控面临的极大挑战，要求医院感染专职人员、临床医生、护理人员、检验技师等，均需高度重视。世界卫生组织（WHO）在《医疗机构耐碳青霉烯的肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌防控指南》中推荐[9]，CRE感染/定植的防控应多管齐下，实施多模式的防控策略，至少包括：正确执行手卫生；主动监测（CRE感染的监测和无症状CRE定植的监测培养）；对CRE感染/定植患者应执行接触预防；定植/感染CRE患者应单间隔离或集中隔离；做好CRE定植/感染患者的周边临近区域（即“患者区域”）的环境清洁工作。国家卫生部办公厅于2010年9月颁布的《产NDM-1泛耐药肠杆菌科细菌感染诊疗指南（试行版）》强调[10]：对检出产NDM-1细菌的患者，各医疗机构要合理

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使用抗菌药物，加强细菌耐药的监测，严格落实医院感染的防控措施（包括：医务人员培训、无菌操作、手卫生、环境与物体表面的清洁消毒、标准预防+接触预防等），保障患者安全与医疗质量。

综上所述，对感染CRE患者，临床医务人员要规范地进行有创操作（如气管切开、使用呼吸机等）、合理使用抗菌药物、为患者提供优质的护理、提高患者的免疫力、减少并发症的发生等，使CRE患者好转或治愈，或者减少CRE在患者体内的定植。

[参考文献]

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民卫生出版社, 2011.1.

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Enterobactervaceae (CRE), CRE Toolkit. 2015.[EB/OL].http://www.cdc.gov/hai/pdfs/cre/CRE-guidance-508.pdf, 2018,12,20.[3] Marcus R.Pereira1,Brendan F.Scully,et al.Risk Factors and Outcomes

of Carbapenem-Resistant Klebsiella Pneumoniae Infections in Liver Transplant Recipients[J].Liver Transpl.2015,21(12):1511-1519.[4] Bartsch S M,Mckinnell J A,Mueller L E,et al. Potential Economic

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[5] 中华人民共和国卫生部.医院感染诊断标准(试行)[J].中华

医学杂志, 2001(5).

[6] 曹海燕,刘露,童晓霞.广东省惠州市肠杆菌科细菌产KPC碳

青霉烯酶的调查研究[J].中国基层医药.2013,20(增刊):1-3.[7] Zhang Y, Wang Q, Yin Y,et al. Epidemiology of Carbapenem-Resistant Enterobacteriaceae Infections: Report from the China CRE Network[J]. Antimicrob Agents Chemother. 2018 Jan 25;62(2).

[8] 唐丽玲,张培金,钱丽华,等.我国碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯

菌感染危险因素Meta分析[J].中国消毒学杂志, 2019, 36(3): 199-202.

[9] World Health Organization.Guidelines for the Prevention

and Control of Carbapenem-Resistant Enterobacteriaceae, Acinetobacter baumannii and Pseudomonas aeruginosa in Health Care Facilities[S],WHO, 2017.

[10] 卫生部办公厅，总后勤部卫生部医疗局，国家中医药管

理局办公室.产NDM-1泛耐药肠杆菌科细菌感染诊疗指南（试行版）.2010.[EB/OL].http://www.moh.gov.cn/mohyzs/s8233/201010/49274.shtml，2018,12,12.

（责任编辑：蒋淼）