超过一定规模的危险性较大的分部分项工程验收确认表
工程名称： 验收节点：
施工单位：
监理单位：
工程范围
是否 含有
序号 分部分项
开挖深度超过 5m（含 5m）的基坑( 槽) 的土方开挖、支护、降水工程
1
深基坑工程
开挖深度不超过 5m，但地质条件、周围环境和地下管线复杂，或影响毗
邻建筑（构筑）物安全的基坑( 槽) 的土方开挖、支护、降水工程
工具式模板工程：包括滑模、爬模、飞模工程
2
模板工程及 支撑体系
混凝土模板支撑工程：搭设高度 8m及以上 ；搭设跨度 18m及以上， 施工总载荷 15KN/㎡及以上，集中线载荷 20KN/m及以上
承重支撑系统：用于钢结构安装等满堂支撑体系，承受单点集中 荷载 700kg 以上
搭设高度 50m及以上的落地式钢管脚手架工程
脚手架工程提升高度 150m及以上附着式整体和分片提升脚手架工程架
体高度 20m及以上悬挑脚手架工程 开挖深度超过 16m的人工挖孔桩工程
其他危险性
较大的工程 采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程
3
专家（签名）：
施工单位技术负责人（签名） ：
安全监督站监督组验收程序确认（签名） ：
年
月
日
注：含有的打上“ √ ”，没有的打“ ×”，由总包单位填写，有关单位确认。
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