见证取样和送样记录 编号：
项目名称 施工单位 工程名称 样品名称 样品规格/型号 样品存放/包装情况 样品外观描述 取样标准 封样器编号 封样方式及样品处置 试验检测标准 样品检测参数 备注 合同段号 监理单位 取样部位/地点 样品生产企业 取样数量 代表批次/批量/生产日期 样品质保单编号 取样方法 样品编号 施工单位取样人 监理单位取样见证人 中心试验室取样见证人 取样日期 委托检测机构填写 样品状况描述 收样人 送样人 监理送样见证人 中心试验室送样见证人 送样日期 日期 说明：1、此表见证人分别在见证取样和送样时填写，并有取（送）人、见证人签字，一式三份，施工、监理、中心试验室、委托检测机构各一份。 2 、送样时应在此表加盖施工、见证单位（监理单位、中心试验室）的项目印章。
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