结算期 年 月
企业名称（章）：
序号个人编号企业编号：姓名人员类别减少原因 第 页
备注说明：1、此表供企业填写本结算参保人员减少情况，一式二份，企业和社保经办机构各一份。 2、“人员类别”填写在职、离退、供属。
3、“减少原因”中，在职减少填退休（各种类别）、终止合同、解除合同、辞职、 自动离职、除名、开除、农合工退保、市区外转出、死亡、（因工、非因工）、出国定居、停付养老金、失踪、分流等;供属减少填丧失
供养条件、死亡、停付救济费等。 4、有因死亡减少人员的，在“备注”栏内注明死亡年月。 5、此表一式二份，企业和社保经办机构各一份。
企业填表人
年 月 日
社保机构经办人
年 月 日
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