产后恢复顾客健康调查表格模板

此调查表是（）健康管理课程的重要组成部分，为了确保（）能对您的健康情况做出正确评估，进而 为您提供个性化的产后恢复服务，请您认真阅读并填写以下问题，并保证填写内容的真实性。感谢您的信 任和配合，接下来，让我们一起步入健康，美丽，自信的第一程。

姓命 生日/年龄 来亲牛日 工作状况 身高 脂肪率 联系电话 体重 内脂指数 来店途径 基础代谢 健康指数 •体重：孕前产后高峰孕前后体重差 •生产：顺产□难产□剖腹产口

•哺乳：正在哺乳□乳房有无硬结预计停乳时间 没有哺乳□停乳时间回乳方式 •过敏：金属□化妆品□药物□其他 •病史：高血压□心脏病□肝病□皮肤病口 妇科炎症□血压血糖□其他□

•瘦身历史：成人瘦身机构□美容院□专业产后恢复口 •瘦身方法：药物□节食□运动□体雕衣□手术口 您觉得产后身体的那些变化令您不能接受：肥胖□松弛□胸部□妊娠纹□疤痕□阴部口脱发□怕冷□便秘 □失眠□身体酸痛□妇科炎症口压力指数 *每天工作时间劳动强度（高中低） *每天睡眠时间失眠质量（高中低）

*心理：产后抑郁□产后焦虑□自卑□自闭口能量指数 *容易疲劳□嗜睡□贫血□手脚冰凉口

*是否经常服用保健品I营养品：类列□常用品牌口排毒指数 *便秘□每天排便次数排尿次数 *易热出汗□睡觉盗汗□不易出汗口

*养生保健：熏蒸□理疗□精油□身体SPAJ生活习惯 *主要运动方式运动时间

*一日三餐：规律定量□偶尔不规律□经常不规律口

*早餐：午餐：晚餐：加餐：

*照顾宝宝：自己□老公□长辈□保姆口 *声明：以上均为顾客真实所述 身体症状：

签名

年月日

1・产后肥胖初检： 身高：体重PH值：

血压：BIM值：基础代谢率：

身体脂肪率：肌肉比率：水分比列： 直系亲属肥胖人数： 评定： 建议：

2.妊娠纹初检

肤质测定：干性□油性□中性口

分布面积及部位：大腿□腰腹□后背□胸部□小腿口颜色：银白□分红□暗红□紫红口 评定： 建议：

3. 疤痕初检:

肤质测定：干性□油性□中性口位置：下腹□横切□竖切口颜色：银白□分红□暗红□紫红口长度：宽 度： 评定： 建议：

4. 胸部初检

胸围：两侧大小：有无结块： 评定： 建议： 服务项目 开卡时间 服务项目 金额 客户来源 收款方式 备注

【下载本文档，可以自由复制内容或自由编辑修改内容，更多精彩文章， 期待你的好评和矢注，我将一如既往为您服务】