委托人：________身份证号码：______________联系电话________
受托人：________身份证号码：______________联系电话________
就________股份有限公司行政清理工作组(以下简称“________组”)个人债权人申报登记债权的事宜，委托人对受托人授权如下：
1、授权受托人代理委托人向________证券清理组提交并接收申报债权的有关资料;
2、授权受托人代理委托人根据《________证券股份有限公司债权登记公告》的规定办理向________证券清理组申报登记债权的其他事宜。
本授权委托书自委托人签字之日生效。
委托人(签字)：________________________
受托人(签字)：________________________
