(_______________)字第_______________号
罪犯_____________，男(女)_______，___________年___________月___________日生，___________族，原户籍所在地_____________，因_____________罪经_____________人民于___________年___________月___________日以(___________)___________字第___________号刑事判决书判处_____________，附加_____________，刑期自___________年___________月___________日至___________年___________月___________日止,于___________年___________月___________日送我狱服刑改造。
服刑期间执行刑期变动情况：______________________________
该犯在近期确有___________________表现，具体事实如下：__________________________________
为此，概据《中华人民共和国监狱法》第__________条、《中华人民共和国刑法》第__________条__________款的规定，建议对罪犯__________予以减刑__________。特提请裁定。
此致
_____________人民
(公章)
__________年__________月__________日
