３６ 世界最新医学信息文摘２０１４年第ｌ４卷第７期 ・综述・ 复发性流产的主要病因研究进展 汪智慧，贾洁 （新疆伊犁巩留县妇幼保健院，新疆伊犁８３５４００） 摘要：复发性流产是原因复杂的常见病，本文介绍其病因的研究进展，分为非免疫类复发性流产和免疫类复发性流产 两大类，非免疫类复发性流产包括遗传学、解剖（子宫畸形）、内分泌、感染、环境、职业、生活习惯，等，免疫类 复发性流产分为自身免疫型和同种免疫型，故临床要考虑染色体异常因素、解剖学因素、内分泌因素、感染因素、免 疫因素，并进行全面筛查，寻找病因，为临床治疗提供依据。 关键词：复发性流产；病因；治疗 中图分类号：Ｒｌ７１４．２ｌ 文献标识码：Ｂ ＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７１．３１４１．２０１４．０７．０１９ Ｏ引言 ２５—４０％的ＲＳＡ病因为ＬＰＤ，但是发生机制尚不十分明确， 自然流产，指孕周＜２８周，妊娠失败终止，胚胎死亡 已知孕酮具有维持早期妊娠的作用，以及控制细胞因子进 和胚胎及附属物排出，排出物或胚胎及附属物＜１，０００ ｇ。复 而调节母体免疫系统的作用。存在ＬＰＤ的病例不能产生或 发性流产（ｒｅｃｕｒｒｅｎｔ ｓｐｏｎｔａｎｅｏｕｓ ａｂｏｒｔｉｏｎ，ＲＳＡ）是指连续发生 利用足够的孕激素，致子宫内膜发育不良，进而导致不能 两次或两次以上自然流产Ⅲ。ＲＳＡ是一种常见的妊娠并发症， 为胎盘形成提供成熟的内膜层。３６～５６％的ＲＳＡ妇女有多 １％一５％的育龄妇女发生过ＲＳＡ。病因涉及遗传、解剖异 囊卵巢综合征（ＰＣＯＳ），这是一种与ＲＳＡ有关的内分泌疾病。 常、感染、内分泌、染色体异常等方面因素，有研究认为 泌乳素水平升高会抑制黄体功能，使黄体期缩短、孕酮分泌 约５０％～６０％的ＲＳＡ与免疫因素有关口］，还有研究认为在 不足，影响胚胎发育。但是目前无证据表明无症状的内分 ＜１５孕周的自然流产中，染色体异常的发生率超过５０％ｌ３】， 泌或代谢障碍如轻度甲状腺疾病或糖耐量受损会引起ＲＳＡ。 另外有３０％～４０％的ＲＳＡ原因不明 ］，在育龄妇女中的发 １．４感染因素 生率为１％～５％【５】。ＲＳＡ给患者及家庭带来诸多痛苦，还 生殖道感染型：主要指弓形虫、巨细胞病毒、单纯疱疹 是多种病例妊娠的高危因素 ］，故应对ＲＳＡ病例进行析因， 病毒等感染所致的流产。很多病原体如单核细胞增多性李 由于ＲＳＡ是多因素和多基因背景的疾病 ，在此根据病因 斯特氏菌、弓形体和一些病毒ｆ如风疹、单纯疱疹、麻疹病 和发病机制将其分为非免疫类复发性流产和免疫类复发性 毒、巨细胞病毒、克萨奇病毒）被认为与散发的自然流产有 流产两大类，并细分为六型进行综述。 关，但是与ＲＳＡ是否有关缺乏报道。常侵犯男女泌尿生殖 １非免疫类复发性流产 系统并引起感染的支原体对妊娠结局的影响存在争议。有 报道宫颈衣原体和支原体感染是ＲＳＡ的可能原因［１２］０细菌 １．１染色体异常因素 ・ 性阴道病可能与妊娠中期流产有关。 约３～８％【８ 的流产夫妇存在染色体异常，这是最常见 的自然流产诱发因素之一，还是引起新生儿畸形和智力发育 １．５环境因素 物理性因素、化学性因素和生物性因素均可能导致妊娠 迟缓的因素。染色体异常型：指夫妻双方或一方或胚胎染色 失败。放射线增加胎儿染色体畸变的发生率，另外麻醉气 体异常所致流产，女性胎儿发病率较高，目前尚无有效的方 体等药物以及烟酒、过量饮用咖啡增加ＲＳＡ发生率，体育 法治疗。染色体异常，最常见的是染色体平衡易位，其次是 锻炼、卧床休息不改变ＲＳＡ发生率。 染色体倒位及性染色体异常【９】。因此，除自然流产外，生育 过畸形新生儿（或胎儿）的夫妇，需要进行产前诊断，检 ２免疫类复发性流产 测染色体核型，染色体核型异常的夫妇，妊娠后应进行羊 ２．１自身免疫型 自身免疫是指机体免疫系统针对自身抗原或致敏淋巴 水分析和绒毛活检。然而许多ＲＳＡ病例的染色体异常，筛 细胞产生的免疫应答。与ＲＳＡ有关的自身抗体分为非器 查难以发现。 官特异性抗体和器官特异性抗体两大类。以前者中的抗 １．２解剖学因素 磷脂抗体ｆＡＰＡ）所致流产居多，属于抗磷脂抗体综合征 解剖学因素占全部导致ＲＳＡ的因素中的１２％一１５％。 （Ａｎｔｉｐｈｏｓｐｈｏ ｌｉｐｉｄ ｓｙｎｄｒｏｍｅ，ＡＰＳ）范畴，为ＡＰＡ阳性引起 约５０％的子宫畸形妇女无生殖问题【１ ，于剖宫产术中发 的自身免疫性疾病，临床表现血栓症、复发性流产等。抗 现子宫畸形，但部分子宫畸形妇女表现为习惯性流产、反 心磷脂抗体（ａｎｔｉｃａｒｄｉ０ｌｉｏｌｉｐｉｎ ａｎｔｉｂｏｄｉｅｓ，ＡＣＡ）是ＡＰＡ中的 复早产或不孕。子宫畸形影响妊娠时血管的形成，而官腔 一类，是对机体带磷脂质负电荷的蛋白复合物产生的特异 形状变形可限制胎儿生长发育。生殖道解剖异常可致流产， 性自身抗体。易致ＲＳＡ，其它抗体也可能增加ＲＳＡ及不孕 如有隔子宫与６０％的复发性流产有关－６］，其次是双角子宫， 的发生率。ＡＣＡ引起ＲＳＡ的确切机理目前尚不清楚，已知 以及子宫肌瘤、苗勒管畸形和ＤＥＳ综合征，子宫颈机能不 约６６％的ＲＳＡ妇女存在遗传性或获得性止血功能异常。可 足引起的妊娠中晚期流产临床并不罕见，手术疗效较好。 能机制为ＡＣＡ与内皮细胞、血小板膜上带负电的磷脂反应 １．３内分泌因素 引起血小板聚集，或与血管内皮磷脂部分结合，损伤血管 内分泌异常型：主要指由于内分泌功能失调所致流产。 内皮，血管内血栓形成口 ”】，使胎盘梗塞，胚胎血供受阻， 引起ＲＳＡ的内分泌因素主要为：黄体功能不足（ＬＰＤ）、泌 干扰胚胎着床、发育及胎盘形成，造成胎儿宫内窘迫、胎 乳素（ＰＲＬ）升高、多囊卵巢（ＰＣＯＳ），雄激素水平升高、甲 儿死亡、ＲＳＡ等［１６］０获得性止血功能异常一抗磷脂抗体综 状腺功能低下、糖尿病病情控制不理想。内分泌因素对丘 合征与复发性流产现已明确，抗磷脂抗体（ａｎｔｉｐｈｏｓｐｈｏｌｉｐｉｄ 脑一垂体一卵巢轴的功能有影响，主要表现为孕激素及 ａｎｔｉｂｏｄｉｅｓ，ａＰＬＡ１是反复血栓形成最常见的危险因素［１７，１８］。 其代谢产物分泌异常，导致妊娠失败，约占早期流产的 此外，尽管抗心磷脂抗体促进血栓形成，却延长凝血酶原 ２３～６７％…］。４％～６％的育龄妇女黄体功能不足（ＬＰＤ）， 时间（ＰＴ）和部分凝血活酶时间（ＡＰＴＴ）。 世界最新医学信息文摘２０１４年第１４卷第７期 ２．２同种免疫型 如果将同种异型免疫妊娠视为一种成功的半同种移植， 而流产被视为半同种移植的失败。妊娠的成功有赖于妊娠 妇女对胚胎半同种抗原的一种免疫耐受，所涉及因素中任 何一个环节出现障碍，都可致妊娠失败“ 。该型流产的诊 断是排除性诊断，即排除染色体、解剖、内分泌、感染以 及自身免疫等方面的病因，未能发现其他导致流产的原因， 为同种免疫，也可称为原因不明复发性流产［２０－２２］。 ２．２．１封闭抗体 ２００６，２３（５）：５６０－５６２． ３７ ［７】张静，刘丽益．平衡易位伴不良妊娠两例［Ｊ】．中华医学遗传杂志， ［８］裘法祖，武忠粥，吴在德．生殖免疫学【Ｍ］．湖北：湖北科学技术 出版社，１９９８：７５． ［９】Ｄｅｌ Ｆａｂｒｏ Ａ，Ｄｒｉｕｌ Ｌ，Ａｎｉｓ Ｏ，ｅｔ ａ１．Ｇｅｎｄｅｒ ｒａｔｉｏ ｉｎ ｒｅｃｕｒｒｅｎｔ ｍｉｓｃａｒｒｉａｇｅｓ［Ｊ］．Ｉｎｔ Ｊ Ｗｏｍｅｎｓ Ｈｅａｌｔｈ，２０１ １，３：２１３—２１７． 【１０１ Ａｌａｎ Ｈ，Ｄｅｅｈｅｍｅｙ．现代妇产科疾病诊断与治疗【Ｍ】第２版．北京； 人民卫生出版社，２００４：３０８—３１ １． ［１１］袁耀萼，盛丹菁．妇产科学理论与新技术【Ｍ】．上海：上海科技 教育出版社，１９９６：９２． 指存在于正常孕妇血清中的一种抗配偶淋巴细胞的特异 性ＩｇＧ抗体，具有阻止母亲免疫系统攻击胚胎的作用。ＲＳＡ 夫妻间ＨＬＡ相容性增强，致母体对胚胎父系同种抗原呈低 识别或低反应，无法产生足够的保护性抗体或封闭抗体， 而使胎儿遭受免疫打击流产。 ２．２．２ ＮＫ细胞 ［１２］丁显平，唐乃秋，岳秀兰，等．沙眼衣原体和解脲支原体感染与 不育不孕症的相关性研究『Ｊ］．中国优生与遗传杂志，２００１，９（５）：２８— ３Ｏ． ［１３］林其德，周函春．复发性流产与自身抗体关系的探讨［Ｊ】．中华妇 产科杂志，１９９３，２８：６７４． ［１４］Ｓａｒｉｇ Ｇ，Ｙｏｕｎｉｓ Ｊ Ｓ，ＨｏｆｆｍａｎＲ，ｅｔａ１．Ｔｈｒｏｍｂｏｐｈｉｌｉａ ｉｓ ｃｏｍｍｏｎ ｉｎ ｗｏｍｅｎ ｗｉｔｈ ｉｄｉｏｐａｔｈｉｃ ｐｒｅｇｎａｎｃｙ ｌｏｓｓ ａｎｄ ｉｓ ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ ｗｉｔｈ ｌａｔｅ 是重要的免疫防疫细胞，随着受精卵着床而逐渐增加， 增加的ＮＫ细胞可分为两种亚群，一种对胚胎有免疫保护作 用，另一种具有免疫杀伤作用。 ２．２．３ Ｔｈ细胞因子 ｐｒｅｇｎａｎｃｙ ｗａｓｔａｇｅ［Ｊ］．Ｆｅｒｔｉｌ Ｓｔｅｒｉ，１２００２，７７（２）：３４２－３４７． ［１５】Ｓｕｇｉ，Ｍａｋｉｎａ Ｔ，Ｍｕｇｕｇａｍａ Ｔ，ｅｔ ａ１．Ａ Ｐｏｓｓｉｂｌｅ ｍｅｃｈａｎｉｓｉｎ ｏｆ ｉｍｍｕｎｏｔｈｅｒａｐｙｆｏｒ ｐａｔｉｅｎｔ ｗｉｔｈ ｃｕｒｒｅｎｔ ｓｐｏｎｔｎｅｏｕｓ ａｂｏｒｔｉｏｎ．Ａｍ Ｊ 正常妊娠时，辅助性Ｔ细胞Ｉ（ＴＨ１）／辅助性Ｔ细胞 ２（ＴＨ２）的比值向ＴＨ２型细胞因子偏离，如果向ＴＨ１型细胞 因子偏离，可损伤胚胎，造成妊娠失败。 Ｒｅ￣ｏｄ－ｌｍｍｕｎｏｌ，１９９１，２５（Ｉ）：１８５． 【１６］陆丽华．抗心磷脂抗体与流产［Ｊ】．实用妇产科杂志，１９９９，ｌ５（５）： ２７５． 参考文献 ［１１ 乐杰．妇产科学［］Ｍ】．６版．北京：人民卫生出版社，２００５：８９—９２． 【２】Ｄａｙａ Ｓ，Ｇａｎｂｙ，Ｃｌａｒｋ ＤＡ．Ｉｎｔｒａｖｅｎｏｕｓ ｉｍｍｕｎｏｇｌｏｂｕｌｉｎ ｔｈｅｒａｐｙ ｒｅｃｕｒ－ ｒｅｎｔ ｓｐｏｎｔａｎｅｏｕｓ ａｂｏｒｔｉｏｎ：ａｍｅｔａ—ａｎａｌｙｓｉｓ［Ｊ】．Ａｍ ＪＲｅｐｒｏｄ Ｉｍｍｕｎｏ，１ １９９８，３９（５）：６７． 【１７】Ｋｕｊｏｖｉｃｈ ＪＬ．Ｔｈｒｏｍｂｏｐｈｉｌｉａ ａｎｄ ｐｒｅｇｎａｎｃｙ ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉ０ｎｓ【Ｊ］．Ａｍ Ｊｏｂｓｔｅｔ Ｇｙｎｅｃｏ，１２００４，１９１（２）：４１２－４２４． ［１８】沈杨，胡娅莉．流产与止血功能异常研究进展［Ｊ】．中国妇幼健康 研究，２００７，１８（５）：４２１—４２３． ［３】丁显平，唐乃秋，岳秀兰，等．沙眼衣原体和解脲支原体感染与不 育不孕症的相关性研究［Ｊ】．中国优生与遗传杂志，２００１，９（５）：２８—３０． ［４］Ｒｅｙ Ｅ，Ｋａｈｎ Ｓ Ｒ，Ｄａｖｉｄ Ｍ，ｅｔ ａ１．Ｔｈｒｏｍｂｏｐｈｉｌｉｅ ｄｉｓｏｒｄｅｒｓ ａｎｄ ｆｅｔａｌ ｌｏｓｓ： 【ｌ９】金雪芳，班君秀，师蕊．复发性流产的概述［Ｊ］．医学信 息，２０１ １２４（５）：３１９４—３１９６． 【２０】林其德．复发性流产免疫学诊断和治疗共识［Ｊ］．生殖医学杂 志，２００８，１７（１）：４，５． Ａ ｍｅｔａ－ａｎａｌｙｓｉｓ［Ｊ］．Ｌａｎｃｅ，ｔ２００３，３６１（９３６１）：９０１—９０８． 【５】郭小宝，阮永铭，李文典，等．９号染色体臂间倒位的遗传效应分 析［Ｊ］．中华医学遗传杂志，２００６，２３（３）：３６５—３６７． ［６］马润玫，等．妇产科医师行医必读ＩＭ］．６版．北京：人民卫生出版 社，２０１０：５３１－５４１． ［２１】曹文丽，叶玲玲，姜雯，等．复发性流产的免疫因素及抗免疫治 疗效果的评价［Ｊ］．中国妇幼保健，２０１０，２５（８）：１１１８，１１１９． 【２２］汤丽莎，许娟，罗建，等．复发性流产患者接受主动免疫联合药 物治疗疗效分析［Ｊ】＿中国优生与遗传杂志，２００９，１７（１ １）：５９． （上接第５４页） 及电视节目等活动。用以缓解输液室中枯燥、紧张的氛围。 使健康宣教达到最好的效果。 密切护患关系，以增强临床疗效。 参考文献 …孙晓明．静脉穿刺技术在特殊患者及老年患者中的临床应用【Ｊ】． 中国中医药咨讯，２０１２，４（２）：２５６． ２０１２，７（５）：１９１． ３讨论 老年患者在门诊输液中一直是一个既庞大又特殊的群 体。他们常常因为机体细胞衰老、新陈代谢降低导致抵抗 力下降，病程较长。而他们对医学、输液的了解不够，在 输液时常常伴有负面情绪。这就需要医护人员对他们的护 理更为仔细。首先，在输液前要加强与老年患者的沟通， 了解其心理活动，用以更好地缓解其紧张的心情，保证输 液的顺利完成。其次，在进行输液时，要根据老年患者血 管特有的生理特性，给予准确的穿刺。并且在输液过程中 药时刻观察患者身体及心理状况。在此过程中，也要适时 进行一些健康宣教，指导他们健康饮食，关注自身身体状 况，了解健康知识。对于患者的合理要求，护士要尽量满 足。在于老年患者沟通交流时，要注意态度和蔼，语气亲切， 【２２］ 杨玉霞，付云华．老年人静脉留置针的临床应用【Ｊ】．中国实用医药， ［３】张庆玲，高照渝，李颖．２１３９例老年病人门诊输液的临床护理［Ｊ】． 中国医药导刊，２０１１，１３（６）：１０６６． ［４］王海玲．门诊老年患者输液的整体护理应用［Ｊ］．中国医药科学， ２０１１，１（２ｏ１：１１７，１３０． ［５】贺欣．舒适护理在门诊老年患者静脉输液中的应用【Ｊ］．西部医学， ２０Ｏ９，２１（９）：１６１４． ［６６］ 刘丹．舒适护理在门诊老年静脉输液患者中的应用［Ｊ］．医学理论 与实践，２０１２，２５（２）：２１９．